AUTOCERTIFICAZIONE COMPILARE PER CIASCUNA SEDE OPERATIVA

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1 Pagina 1 di 7 ALLEGATO C SERVIZI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI PER IL TRATTAMENTO DI SOGGETTI DIPENDENTI DA SOSTANZE DI CUI ALL ATTO DI INTESA STATO-REGIONI DEL 5 AGOSTO 1999 SPERIMENTAZIONE REGIONALE AL AL DIPARTIMENTO DIRITTO ALLA SALUTE E POLITICHE DI SOLIDARIETÀ AREA INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA E PROGETTI OBIETTIVO VIA DI NOVOLI FIRENZE DIRETTORE GENERALE AZIENDA USL N. DI AUTOCERTIFICAZIONE COMPILARE PER CIASCUNA SEDE OPERATIVA Il/la sottoscritto/a Responsabile Legale dell Ente denominazione dell ente, cooperativa, o associazione che redige il presente atto per la propria sede operativa di: denominazione e indirizzo già iscritta non attualmente iscritta all Albo degli Enti Ausiliari predisposto dalla Regione Toscana ai sensi dell art. 116 del Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza approvato con DPR 9 ottobre 1990, n riportare i riferimenti per sede operativa già iscritta all Albo Regionale Preso atto che nelle more delle determinazioni previste in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sociosanitarie dal Piano Sanitario Regionale : gli Enti Ausiliari che esercitino opzione per il settore ad alta integrazione socio-sanitaria sono autorizzati allo svolgimento dei servizi compresi in tale settore e ad accedere al relativo sistema tariffario nonché accreditati in via provvisoria fermo restando l obbligo del possesso dei requisiti previsti dalle disposizioni regionali per la sperimentazione in oggetto; gli Enti Ausiliari che esercitino opzione per il settore socio-assistenziale non possono intrattenere rapporti economici e contrattuali con il SSN, pur mantenendo l autorizzazione derivante dalla precedente iscrizione all Albo Regionale fermo restando l obbligo di garantire il possesso dei requisiti strutturali minimi di cui alla Deliberazione CRT n. 98 del 15 marzo PER LA SOPRA INDICATA SEDE OPERATIVA ESERCITA OPZIONE (contrassegnare il settore prescelto) PER IL SETTORE AD ALTA INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA PER IL SETTORE SOCIO-ASSISTENZIALE

2 Pagina 2 di 7 COMPILARE PER CIASCUNA SEDE OPERATIVA CON OPZIONE NEL SETTORE AD ALTA INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA Il/la sottoscritto/a per la sede operativa DICHIARA denominazione 1. che la sopra indicata sede è da collocare nella/e seguente/i AREA/E DI INTERVENTO: AREA 1 Servizi di accoglienza AREA 3 Servizi di trattamento specialistici (contrassegnare Area/e prescelta/e) AREA 2 Servizi terapeutico riabilitativi AREA 4 Servizi pedagogico riabilitativi 2. che nella citata sede si intende erogare la/e seguente/i TIPOLOGIA/E DI SERVIZIO: (contrassegnare tipologia/e prescelta/e) 1 A Centro semiresidenziale di accoglienza 1 B Centro residenziale di accoglienza 2 C Servizio semiresidenziale terapeutico riabilitativo 2 D Servizio residenziale terapeutico riabilitativo 3 E Servizio residenziale per dipendenti da sostanze con patologie psichiatriche 3 F Centro residenziale di osservazione, diagnosi e orientamento 3 G Servizio residenziale per donne tossicodipendenti in gravidanza e/o puerperio 4 H Servizio semiresidenziale pedagogico riabilitativo 4 I Servizio residenziale pedagogico riabilitativo 3. che nella citata sede si intende erogare il servizio per i seguenti MASSIMALI DI UTENZA: riportare per ciascun servizio scelto il numero di posti specificando quelli eventualmente riservati a minori ADULTI MINORI Centro semiresidenziale di accoglienza Centro residenziale di accoglienza Servizio semiresidenziale terapeutico riabilitativo Servizio residenziale terapeutico riabilitativo Servizio residenziale per dipendenti da sostanze con patologie psichiatriche Centro residenziale di osservazione, diagnosi e orientamento Servizio residenziale per donne tossicodipendenti in gravidanza e/o puerperio Servizio semiresidenziale pedagogico riabilitativo Servizio residenziale pedagogico riabilitativo Totale Il totale dei posti determina la massima capacità ricettiva, per adulti e per minori, della sede operativa.

3 Pagina 3 di 7 Sede operativa denominazione 4. REQUISITI FUNZIONALI CARATTERISTICHE E PRESTAZIONI Il/i servizio/i contrassegnato/i al punto 2. di pagina 2: E IN POSSESSO NON È IN POSSESSO di tutti i requisiti richiesti dalle disposizioni regionali che regolamentano la sperimentazione in oggetto alle voci caratteristiche e prestazioni delle specifiche tipologie di servizio. 5. Solo ove si sia contrassegnato al punto 4 il mancato possesso dei requisiti funzionali ivi indicati. DICHIARAZIONE REQUISITI MANCANTI PROGRAMMA DI ADEGUAMENTO Descrivere la cronologia e la tempistica degli interventi Data di presunto termine del programma di adeguamento non oltre il 31 dicembre REQUISITI FUNZIONALI PERSONALE. Nella sopra indicata sede operativa questo Ente: E IN POSSESSO NON È IN POSSESSO di non meno dell 80 % del monte ore previsto a rapporto di lavoro retribuito, dipendente o a convenzione, con questo Ente per ciascuna qualifica di personale richiesta dalle disposizioni regionali che regolamentano la sperimentazione in oggetto alla voce personale delle specifiche tipologie di servizio contrassegnate al punto 2. di pagina Solo ove si sia contrassegnato al punto 6 il mancato possesso dei requisiti funzionali ivi indicati. DICHIARAZIONE REQUISITI MANCANTI QUALIFICA MONTE ORE MANCANTE

4 Pagina 4 di 7 PROGRAMMA DI ADEGUAMENTO Per l adeguamento al possesso dei requisiti funzionali di cui al precedente punto 6 questo Ente ritiene di potersi avvalere di personale dipendente e/o convenzionato con codesta Azienda USL SI NO Ove si sia contrassegnato SI Si richiede pertanto a codesta Azienda USL di verificarne la fattibilità. In caso di riscontro positivo saranno definiti in convenzione gli specifici accordi previsti dalle disposizioni regionali che regolamentano la sperimentazione in oggetto e la data di termine del programma di adeguamento. In caso di riscontro negativo questo Ente procederà con gli interventi di adeguamento di seguito indicati. Descrivere interventi di adeguamento Compilare comunque ove si sia contrassegnato NO Data di presunto termine del programma di adeguamento non oltre il 31 dicembre Che, per quanto attiene ai REQUISITI STRUTTURALI, la sopra indicata sede operativa: E IN POSSESSO NON È IN POSSESSO Valevole per tutte le sedi Valevole solo per sedi non iscritte all Albo Regionale di tutti i requisiti definiti con Deliberazione del Consiglio Regionale della Toscana n. 98 del 15 marzo 1994 adottata ai sensi dell art. 4 della Legge Regionale 11 agosto 1993, n Solo ove si ritenga la sede non in possesso di tutti i requisiti strutturali. DICHIARAZIONE REQUISITI STRUTTURALI MANCANTI PROGRAMMA DI ADEGUAMENTO Descrivere la cronologia e la tempistica degli interventi Data di presunto termine del programma di adeguamento non oltre il 31 dicembre 2004 Il sottoscritto preso atto che ove a seguito delle verifiche dell Azienda USL siano riscontrate carenze tali da pregiudicare la corretta erogazione del servizio saranno sospesi i rapporti economici con il SSN; al mancato adeguamento a tutti i requisiti entro il 31/12/2004 conseguirà la decadenza di ogni rapporto con il SSN; si impegna a presentare, con le stesse modalità utilizzate per la presente autocertificazione la dichiarazione di completamento del programma di adeguamento.

5 Pagina 5 di 7 Compilare solo ove l Ente Ausiliario intenda erogare nella sede anche trattamenti a favore di soggetti minorenni Locali riservati ai minori Riportare il numero e la tipologia dei locali e gli elementi necessari per la loro identificazione all atto dei sopralluoghi Compilare solo ove l Ente Ausiliario intenda erogare anche trattamenti residenziali a favore di soggetti minorenni Stanze da letto riservate ai minori Riportare il numero dei posti complessivi e per stanza e gli elementi necessari per la loro identificazione all atto dei sopralluoghi 10. Che per la sede operativa di: la funzione di Responsabile di Programma è attribuita a denominazione di cui trasmette: Allegato 1. copia autenticata del titolo di studio; Allegato 2. curriculum di studio e professionale; Allegato 3. documentazione comprovante l esperienza di almeno due anni in comunità residenziali o semiresidenziali per tossicodipendenti, dei quali almeno uno con rapporto di lavoro retribuito. 11. Che per la sopra indicata sede operativa la funzione di Coordinatore Operatori è attribuita a di cui trasmette (ove diverso dal Responsabile di Programma): Allegato 4. curriculum di studio e professionale. La documentazione comprovante il rapporto di lavoro ed il possesso dei requisiti del rimanente personale sarà prodotta in sede di verifica o ad ogni successivo controllo degli organismi USL preposti a tali funzioni. 12. Premesso che, per i programmi attuati nella citata sede operativa sono adottate le metodologie di seguito descritte: Dettagliare le metodologie utilizzate (ad eccezione di eventuali attività psicoterapiche)

6 Pagina 6 di 7 trasmette in allegato: Allegato 5. organizzazione dei turni di lavoro del personale; Allegato 6. organizzazione della giornata-tipo degli utenti; Allegato 7. organizzazione delle funzioni necessarie alla quotidiana conduzione della sede (pulizie, preparazione e somministrazione dei pasti, ecc.); Allegato 8. elenco delle attrezzature e modalità di loro utilizzo. 13. Che i programmi attuati nella citata sede sono organizzati per fasi: SI NO Compilare solo ove i programmi attuati nella sede siano organizzati per fasi Fase del programma denominazione utilizzata Descrizione Tempo di svolgimento Compilare solo ove i programmi attuati nella sede siano organizzati per fasi Fase del programma denominazione utilizzata Descrizione Tempo di svolgimento Compilare solo ove i programmi attuati nella sede siano organizzati per fasi Fase del programma denominazione utilizzata Descrizione Tempo di svolgimento 14. Che per i programmi attuati nella citata sede intende erogare attività psicoterapiche impegnandosi a garantire l erogazione delle prestazioni da parte di personale abilitato: SI NO 15. Solo ove si sia risposto SI al punto precedente Che le prestazioni psicoterapiche sono erogate con le modalità e le metodologie di seguito indicate: Psicoterapia individuale Psicoterapia familiare Psicoterapia di gruppo

7 Pagina 7 di 7 Indicare le metodologie psicoterapiche 16. Che per la verifica degli interventi sono utilizzati i seguenti strumenti di valutazione: Indicare gli strumenti adottati 17. Premesso che è in ogni caso garantita la volontarietà di accesso e di permanenza degli utenti nella sede, il rispetto in ogni attività dei fondamentali diritti della persona e l esclusione di ogni forma di violenza fisica, psichica e morale, trasmette in allegato: Allegato 9. Regolamento del servizio che specifica: diritti e obblighi che l utente assume con l accettazione del programma; modalità di informazione dell utente del regolamento del servizio e delle metodologie adottate per il perseguimento degli obiettivi del proprio piano di trattamento individuale; modalità di raccolta e conservazione del consenso informato; regolamentazione dell eventuale uso di bevande alcoliche; regolamentazione delle eventuali uscite dalla struttura; modalità di relazione con i nuclei familiari e ad altre figure significative per l utente; condizioni di sospensione o interruzione del trattamento; modalità adottate per la tempestiva informazione al Ser.T. inviante e, ove indicato, ai familiari per sospensioni o interruzioni del programma comunque motivate. 18. Che sul registro giornaliero delle presenze della sede operativa sono annotate le assenze degli utenti, anche temporanee, e la loro motivazione.