Io sottoscritto/a... Nato/a a... il. e residente a MILANO Municipio 4 oppure Municipio. Via/Piazza/Corso.. Telefono Cellulare. ..

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Rossana Valsecchi
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1 Al Comune di Milano Area Municipio 4 Via Oglio 18, Milano OGGETTO: richiesta assegnazione orti urbani Io sottoscritto/a.... Nato/a a... il e residente a MILANO Municipio 4 oppure Municipio. Via/Piazza/Corso.. Telefono Cellulare. .. CHIEDO di partecipare al bando per la concessione di una particella ortiva situata all interno del Parco Emilio Alessandrini di via Monte Cimone nel Comune di Milano e dichiaro di essere a conoscenza del Regolamento degli orti dell Area Municipio 4, approvato con delibera di Consiglio di Municipio n. 43 dell 8 giugno 2017, impegnandomi, in caso di assegnazione, all osservanza di tutto quanto sancito nel predetto Regolamento. In allegato alla presente: Dichiarazione sostituiva di certificazione attestante la nascita e la residenza (all. A) Autocertificazione del richiedente (o di un appartenente al proprio nucleo familiare) in merito al non possesso di altro orto in città (all. B) Autocertificazione della situazione lavorativa: pensionato/ occupato / disoccupato/disabile (all. C) Dichiarazione reddituale (Mod. ISEE) Fotocopia della carta d identità e del codice fiscale Per persone con disabilità: documentazione comprovante la propria condizione di portatore di handicap, con indicazione della percentuale di invalidità Per le persone disoccupate: la documentazione comprovante tale condizione Altro (specificare ) Dichiaro di aver letto e compreso quanto indicato nell informativa sotto riportata ed esprimo il mio assenso all uso e al relativo trattamento dei miei dati.

2 INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi del Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali n. 2016/679, del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 c.d. Codice Privacy e del D.lgs. 10 agosto 2018 n. 101) Si informa che i dati personali relativi alla presente richiesta sono trattati dal Comune di Milano Area Municipio 4, con sede a Milano in via Oglio n. 18, in qualità di Titolare del trattamento nell ambito dell esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico per lo svolgimento della procedura e dell eventuale successiva stipula del contratto di concessione. I dati sono trattati su carta e con l ausilio di mezzi elettronici o, comunque, automatizzati e trasmessi attraverso reti telematiche. Il Titolare adotta misure tecniche e organizzative adeguate a garantire un livello di sicurezza idoneo rispetto alla tipologia di dati trattati. Il conferimento dei dati è obbligatorio e il rifiuto a fornirli preclude la possibilità di dar corso alle attività previste dal procedimento e conseguentemente l istanza sarà considerata improcedibile. I dati raccolti per le predette finalità potranno essere destinati anche ad altri soggetti, pubblici o privati, in aderenza ad obblighi di legge o a disposizioni regolamentari, ivi comprese le norme in materia di accesso ai documenti. I dati personali non saranno oggetto di diffusione a soggetti indeterminati, salvo che tale operazione sia prevista da disposizioni normative, con particolare riguardo alle disposizioni in materia di trasparenza e pubblicità. I dati saranno trattati per il tempo necessario all espletamento delle attività amministrative inerenti al procedimento di gestione delle pratiche di assegnazione degli orti, connesse alle predette finalità, incluse le finalità di archiviazione. I dati verranno comunque conservati in modo permanente. L interessato potrà esercitare i diritti di cui agli artt. da 15 a 22 del Regolamento UE 679/2016, ove applicabili, con particolare riferimento all art.13 comma 2 lettera B) che prevede il diritto di accesso ai dati personali, la rettifica, la cancellazione, la limitazione del trattamento, l opposizione e la portabilità dei dati. Le richieste per l esercizio dei diritti dell interessato dovranno essere inviate all indirizzo di posta elettronica M.Municipio4SportelloCittadino@comune.milano.it oppure a mezzo posta raccomandata all'indirizzo Via Oglio, Milano all'attenzione dell Area Municipio 4 Unità Amministrativa. Gli interessati hanno, inoltre, diritto di proporre reclamo all Autorità di Controllo Italiana - Garante per la protezione dei dati personali

3 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Io sottoscritto/a...., consapevole che in caso di falsa dichiarazione incorrerò in sanzioni penali e nella D I C H I A R O 1) di essere nato/a a... il. 2) di essere residente a Milano in Via/Piazza/Corso.. 3) di essere cittadino/a ITALIANO/A oppure... 4) di godere dei diritti politici 5) di essere: (barrare la casella appropriata) celibe nubile libero di stato di essere coniugato/a con... di essere vedovo/a 6) che lo stato di famiglia è composto, oltre che da me, dalle seguenti persone: ) di possedere il seguente codice fiscale (obbligatorio): Dichiaro di aver letto e compreso quanto indicato nell informativa relativa al trattamento dei dati personali raccolti nell ambito del presente procedimento, i quali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

4 ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ IN MERITO AL MANCATO POSSESSO O PROPRIETÀ DI ALTRO ORTO, O AREA COLTIVABILE, NEL COMUNE DI MILANO (art. 47, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Io sottoscritto/a.., consapevole che, in caso di falsa dichiarazione, incorrerò in sanzioni penali e nella D I C H IA R O che nessuno dei componenti del mio nucleo familiare, come risultante ai fini della certificazione ISEE, è possessore o proprietario di un altro orto o comunque di un area coltivabile situata nel Comune di Milano.

5 ALLEGATO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Io sottoscritto/a.., consapevole che, in caso di falsa dichiarazione, incorrerò in sanzioni penali e nella di rientrare nelle nella seguente posizione: (barrare la casella appropriata) D I C H I A R O disabile con percentuale di disabilità pari a occupato disoccupato pensionato altro (specificare.. )

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