DOMANDA DI AMMISSIONE ALL INTERVENTO DI ACQUISIZIONE DI STRUMENTI IBRIDI DI PATRIMONIALIZZAZIONE
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- Orlando Pisani
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1 DOMANDA DI AMMISSIONE ALL INTERVENTO DI ACQUISIZIONE DI STRUMENTI IBRIDI DI PATRIMONIALIZZAZIONE Regione Umbria POR FESR Attività C2 Servizi finanziari alle PMI Domanda presentata a Impresa beneficiaria richiedente Denominazione Sede legale Codice Fiscale Attività prevalente codice ISTAT 2007 Promotore richiedente (da compilare in caso di imprese beneficiarie non ancora costituite) Cognome e nome Luogo e data di nascita Residenza Codice Fiscale Intervento richiesto Importo intervento Durata intervento in mesi Descrizione intervento 1/7
2 Riquadri da compilare solo nel caso di impresa beneficiaria con sede legale posta al di fuori della Regione Umbria Piano di sviluppo aziendale connesso alla richiesta di intervento con dettaglio degli evidenti benefici per la sede operativa indicata nel riquadro sottostante Sede operativa interessata dal piano di sviluppo connesso alla richiesta di intervento Provincia Comune Frazione Via e numero civico Sezione censuaria Area 87.3.c Si No 2/7
3 Il richiedente garantisce che tutte le notizie e i dati indicati nella domanda e relativi allegati corrispondono a verità. Il richiedente si impegna a fornire al soggetto cui è inoltrata la richiesta di intervento la documentazione da questi ritenuta necessaria per l esame istruttorio e a comunicare ogni variazione che alteri sostanzialmente la situazione economica, finanziaria e patrimoniale dell impresa beneficiaria rispetto ai dati presentati. Il richiedente autorizza il soggetto cui è inoltrata la richiesta di intervento ad effettuare gli approfondimenti, controlli ed accertamenti che lo stesso riterrà più opportuni in ordine ai dati forniti e a richiedere a terzi i dati e i documenti ritenuti necessari per il completamento dell istruttoria. Il richiedente autorizza lo svincolo dei Fondi che verranno impegnati per l erogazione dell intervento nel caso in cui lo stesso non venga perfezionato entro 180 giorni dall eventuale delibera di concessione. Data Firma del richiedente 3/7
4 Nota: nel caso in cui alla data di presentazione della domanda l impresa beneficiaria non sia stata ancora costituita, i riquadri sottostanti dovranno essere compilati, firmati e consegnati ad avvenuta costituzione della società e comunque prima del perfezionamento dell intervento. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Il sottoscritto, nato a il C.F., nella sua qualità di legale rappresentante dell impresa beneficiaria con sede legale in C.F., ai fini della domanda di ammissione all intervento di Acquisizione di strumenti ibridi di patrimonializzazione di euro presentata a a valere sui Fondi previsti dal POR FESR Attività C2 Servizi finanziari alle PMI, consapevole delle sanzioni penali nei casi di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, D I C H I A R A 1. che l impresa beneficiaria possiede i requisiti previsti dalle Decreto MAP del 18 aprile 2005, G.U. n. 238 del 12 ottobre 2005, per l identificazione delle Microimprese, Piccole Imprese e Medie Imprese e, in particolare, che i dati degli effettivi e i dati finanziari propri e delle imprese associate e collegate, sono i seguenti (1): Anno Dipendenti Totale attivo stato patrimoniale (mio ) Fatturato (mio ) (1) Il periodo di riferimento è l ultimo esercizio contabile chiuso ed approvato precedentemente la data di sottoscrizione della domanda di agevolazione; per le imprese esonerate dalla tenuta della contabilità ordinaria e/o dalla redazione del bilancio le predette informazioni sono desunte, per quanto riguarda il fatturato dall ultima dichiarazione dei redditi presentata e, per quanto riguarda l attivo patrimoniale, sulla base del prospetto delle attività e delle passività redatto con i criteri di cui al DPR n. 689/74 ed in conformità agli art e seguenti del codice civile; per le imprese per le quali alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazioni non è stato approvato il primo bilancio ovvero, nel caso di imprese esonerate dalla tenuta della contabilità ordinaria e/o dalla redazione del bilancio, non è stata presentata la prima dichiarazione dei redditi, sono considerati esclusivamente il numero degli occupati ed il totale di bilancio risultanti alla stessa data. 4/7
5 2. che l impresa beneficiaria non è un impresa in difficoltà ai sensi degli orientamenti comunitari sugli aiuti di stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà; 3. che l incremento occupazionale connesso all intervento in richiesta è pari a unità di cui donne Data Firma (2) (2) Ai sensi dell art.38, comma 3 del DPR 28/12/2000 n.445, l autentica della firma in calce alla dichiarazione potrà essere effettuata allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario. 5/7
6 Riquadri da firmare successivamente alla costituzione dell impresa beneficiaria, nel caso in cui la domanda di intervento sia stata presentata da un terzo promotore L impresa beneficiaria si impegna a fornire al soggetto cui è inoltrata la richiesta di intervento la documentazione da questi ritenuta necessaria per l esame istruttorio e a comunicare ogni variazione che alteri sostanzialmente la propria situazione economica, finanziaria e patrimoniale rispetto ai dati presentati. L impresa beneficiaria autorizza il soggetto cui è inoltrata la richiesta di intervento ad effettuare gli approfondimenti, controlli ed accertamenti che lo stesso riterrà più opportuni in ordine ai dati forniti e a richiedere a terzi i dati e i documenti ritenuti necessari per il completamento dell istruttoria. Data Firma del legale rappresentante dell impresa beneficiaria L impresa beneficiaria dichiara di conoscere il contenuto dell art. 7, comma 5, lettera a), del Regolamento (CE) n. 800/2008 della Commissione del 6 agosto 2008, di seguito riportato: se un'impresa beneficiaria ha ricevuto capitale nel quadro di una misura di capitale di rischio ai sensi dell'articolo 29 e in seguito, nei primi tre anni successivi al primo investimento di capitale di rischio, presenti domanda di aiuto ai sensi del presente regolamento, le soglie di aiuto o gli importi massimi ammissibili previsti dal presente regolamento saranno ridotti del 50 % in generale e del 20 % per le imprese beneficiarie situate in zone assistite. La riduzione non può superare l'importo totale di capitale di rischio ricevuto. Tale riduzione non si applica agli aiuti alla ricerca, sviluppo e innovazione esentati conformemente agli articoli da 31 a 37;. L impresa beneficiaria dichiara di essere edotta che in caso di perfezionamento dell intervento richiesto, eventuali domande di aiuto che presenterà nel triennio successivo ai sensi del Regolamento (CE) n. 800/2008 della Commissione del 6 agosto 2008, rientreranno nel campo di applicazione dell art. 7, comma 5, lettera a), sopra riportato. Data Firma del legale rappresentante dell impresa beneficiaria 6/7
7 DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA Anagrafica - Atto costitutivo, sue modifiche, statuto vigente - Visura dell iscrizione alla Camera di Commercio Industria e Artigianato, contenente l indicazione del codice Istat dell attività prevalente, risalente a non più di tre mesi Gruppo di appartenenza - Mod. G1 (individuazione gruppo di imprese ) Dati economici, patrimoniali e finanziari - Bilancio ufficiale degli ultimi tre esercizi completo di: Delibera assembleare di approvazione, Nota integrativa, Relazione sulla gestione e Relazione del Collegio Sindacale; se impresa in contabilità semplificata: conto economico, dichiarazione dei redditi e dichiarazione IVA degli ultimi tre esercizi - Situazione patrimoniale ed economica di periodo aggiornata (non oltre tre mesi dalla domanda), firmata dal legale rappresentante dell impresa - Ultimo bilancio delle Società partecipate, delle Società partecipanti al capitale sociale e bilanci consolidati di gruppo - Centrale dei Rischi storica e alla data dell'ultima situazione patrimoniale ed economica - Certificato della CCIAA di inesistenza protesti su tutto il territorio nazionale - Mod. STC1 situazione tributaria e contributiva Relazioni - Business plan Altri - Copia fotostatica di un valido documento di identità del firmatario della dichiarazione sostitutiva - Copia della delibera del CdA di autorizzazione alla firma della domanda di concessione intervento - Modello Privacy - Modello AR1 DLgs 231/2007 Nota Nel caso di richieste di intervento per imprese non ancora costituite, la documentazione da allegare alla richiesta dovrà essere consegnata prima del perfezionamento dell intervento. 7/7
Rif. Descrizione del bene Proprietà Valutazione. Rif. Beneficiario Data iscrizione Debito originario Debito residuo Scadenza
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