PERCORSO INTERSOCIETARIO MEDICINA GENERALE AMD-SIMG La persona con diabete tra Diabetologo e Medico di Medicina Generale: una evoluzione continua tra

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1 PERCORSO INTERSOCIETARIO MEDICINA GENERALE AMD-SIMG La persona con diabete tra Diabetologo e Medico di Medicina Generale: una evoluzione continua tra opportunità e difficoltà L esperienza della Regione. Alessandro Ozzello S.S.D. Malattie Endocrine e Diabetologia ASL TO3

2 Conflitto di interessi Il sottoscritto Alessandro Ozzello ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato - Regione del 5 novembre 2009 dichiara di non aver avuto rapporti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 Agenda Il contesto di riferimento PN Prevenzione attiva modelli regionali per poter interpretare i risultati- Il modello : documenti I LEA diabetologici Le linee guida Il modello GID Indicatori Sistema informativo dedicato alla gestione dei programmi di prevenzione Risultati della MMG e del registro regionale Conclusioni

4 Il progetto iniziale

5 Il progetto iniziale Offerta prestazioni comprese nei LEA per Screening di soggetti a rischio (malattie CV -c.c.dm2 - oncologia- vaccinazioni-) e ottimizzare la attività di diagnosi e cura con la partecipazione attiva del pz Progetto IGEA: dipartimenti di prevenzione, gruppi di cure primaria e centri antidiabete in ogni ASL e AO per sperimentare programmi di diseasese management sistemi di informatizzazione segnalazione drop out Modalità e tempi : responsabilità regionale (contesto)

6 diabetologia predittiva, preventiva, personalizzata e partecipativa: gestione integrata, empowerment, risultati.!pnp! IGEA! LEGGE$ 115/87$ PSN$ LEA?D! Modello! GI! Ges*one! Integrata! LG! PdQ! Formazione! Indicatori! PDTA!! Diabete!! DGR!61! Modello LEA Diabetologici Linee Guida indicatori RISULTATI$

7 Obiettivi e Risultati attesi

8 Obiettivo generale Adesione al programma

9 Il modello

10 Percorso D.T.A. Medico di Medicina Generale MMG/PLS Struttura Specialistica per l'assistenza alle persone con Diabete Mellito (SD) Altri Specialisti Oculisti, cardiollogi,nefrologi,neurologi chirurghi, 4 agosto 2008 Iperglicemia indagini definzione diagnostica inquadramento terapeutico (B, D,E) definzione diagnostica e trattamento complicanze diabete mellito? Sì indagini inquadramento diagnostico (B) complicanze? Sì valutazione rischio educazione terapeutica strutturata IFG/IGT stop ri- valutazione Sì stadiazione e/o trattamento? Sì follow up (A) qualificato per autogestio ne? Sì follow up gestione integrata (C) Sì problemi? indagini gestione integrata da personalizzare in accordo con MMG visita periodica programmata

11 Percorso D T A Medico di Medicina Generale MMG/PLS Struttura Specialistica per l'assistenza alle persone con Diabete Mellito (SD) follow up gestione integrata Sì Sì (C) problemi gestione integrata indagini esami? laboratorio, strumentali (ECG; OOF; ) da personalizzare in accordo con MMG visita periodica visite : programmata diabetologica, altri specialisti. Altri Specialisti Oculisti, cardiollogi,nefrologi,neurologi chirurghi, definzione MMG: Invia Iperglicemia al CAD per sospetto o diagnosi diagnostica inquadramento terapeutico definzione (B, D,E) diagnostica e CAD: conferma indagini diagnosi, attestazione patologia trattamento e complicanze iscrizione a registro indagini (esenzione diabete Sì Sì013/250) complicanze inquadramento mellito? diagnostico (B)? piano terapeutico individuale: educazione valutazione terapeutica rischio strutturata prescrizione di stadiazione ri- valutazione e/o IFG/IGT terapia, multifattoriale, stop Sì trattamento? Sì strumenti follow up (A) per l autogestione qualificato (SMBG; tecniche iniettive, per autogestio ne? terapia nutrizionale, attività fisica), prestazioni LEA : Gestione integrata : MMG sorveglianza adesione 4 agosto 2008

12 Sistemi di monitoraggio: architettura del sistema Cartella clinica del MMG Cartella clinica diabetologia Portale della Gestione integrata RRD AURA D-base regione : AURA, esenzioni, farmaceutica, specialistica, ass. protesica, ass. integrativa, SDO, Estrazioni Da Portale - LAP Da Registro Flusso C: prestazioni.. SD SD H-T MMG RRD Anagrafe Ricoveri Farmaceutica Esenzioni Allineamento dati : anagrafica, esenzioni, prestazioni, centri di erogazione

13 I risultati delle cure primarie A. Pizzini referente regionale per la Medicina Generale GID

14 I ndicatori e St andard Attività previste per il Medico di Famiglia 1. OUTCOME: migliorare la prevalenza, ridur re i casi di diabet e t ipo 2 misconosciut i Almeno il 3% della popolazione di assistiti inserita in Gestione Integrata 2. OUTCOME: un ef f icace f ollow- up dei pazient i Registrazione di almeno una HbA1c negli ultimi 12 mesi nel 70% Registrazione di almeno un Profilo Lipidico negli ultimi 12 mesi nel 60% Registrazione di almeno una Pressione Arteriosa negli ultimi 12 mesi nel 90% Registrazione di un BMI negli ultimi 12 mesi nel 70% Registrazione di una Circonferenza Addominale negli ultimi 12 mesi nel 50% Registrazione di almeno una Microalbuminuria negli ultimi 12 mesi nel 50% Registrazione di almeno una Creatininemia negli ultimi 12 mesi nel 60% 3. OUTCOME: miglior are la perf or mance Ultimo valore registrato di HbA1c 7,5% nel 25% Ultimo valore registrato di Colesterolo LDL 130mg/dl nel 20% Ultimo valore registrato di Pressione Arteriosa 130/80mmHg nel 20% Dall Accordo integrativo della Regione : 21/07/2008

15 Risultati di processo 20000$ Dall inizio al 30 Settembre 2016 PAZIENTI!IN!GESTIONE!INTERGRATA! DATI ESTRATTI DAL PORTALE PAZI ENTI CHE HANNO RAGGI UNTO I L LAP NELL ANNO 00000$ 80000$ Obbligo di utilizzo del Portale Regionale 60000$ Adesione alla GID 40000$ 20000$ Delibera che Istituisce la GI in Accordo Integrativo Medicina Generale 0$ 2005$ 2006$ 2007$ 2008$ 2009$ 2010$ 2011$ 2012$ 2013$ 2014$ 2015$ 2016$ NUMERI!AL!30!SETTEMBRE!2016! n $Pazien> n $MMG$ $ n $MMG$ Par>cipan>$ TOTALE (83%)

16 I risultati del registro Prof.ssa G.Bruno Dipartimento Scienza Medica UniTO

17 Incidenza di diabete/100,000, anno 2015 Incidenza 2015

18 Trend prevalenza

19 Identificazione dei pazienti: registri Programma gestione integrata

20 Prestazioni LEA Esami strumentali per Scre/ monitoraggio CC: ECG, OOF, ECO_TSA/AI Visita/ educazione

21 Frequenza soggetti con almeno una prestazione 2015 Prestazioni N.soggetti % ECG OOF ECO_TSA EC_AI Almeno una

22 Adesione al programma : attività diabetologia Frequenza di diabetici che non hanno una visita diabetologica e hanno avuto almeno una misurazione di HbA1c negli anni Soggetti 2015 % 2013 % con diabete con almeno una prestazione ( ) senza una prestazione ( ) senza visita con Hba1C % %

23 Spesa generale per diabete regione

24 Tipo di terapia % non trattati con farmaci ipoglicemizzanti trattati in terapia non insulinica (anche sulfa-smbg) trattati con insulina

25 Riduzione costo totale dal 2011 al 2015 Riduzione costo totale dal 2011 al 2015 Riduzione costo totale dal 2011 al 2015 Spesa media procapite

26 Utilizzo di presidi per l autogestione della glicemia 2015

27 Conclusioni In Il RRD è operativo Tutti i pazienti con Nuova diagnosi hanno una prima visita diabetologica (013/250) Tra questi per il tipo 2 dal 2008 è iniziato il processo di inserimento nel programma di GI L offerta di controlli : visite e esami copre in parte il fabbisogno della popolazione con diabete I ricoveri per complicanze del diabete sono diminuiti La spesa generale per diabete è diminuita

28 Prospettive future Rete endocrino-diabetologica : H&S PDTA specialistico diabete (DGR.n. 61/2010): set di prestazioni diabetologiche : Visite esami per valutazione del rischio cardiovascolare, stadiazione complicanze, (screening-diagnosi-trattamento), terapia farmacologica, e dispositivi medici formazione all automisurazione della malattia e all autogestione piano terapeutico personalizzatorco Valutazione intercollegiale per complicanze acute

29 menclatore tariffario

30

31 si tratta di sostituire un pensiero che separa e che riduce, con un pensiero che distingue e che collega Edgar Morin Medico di Medicina Generale MMG/PLS Struttura Specialistica per l'assistenza alle persone con Diabete Mellito (SD) Altri Specialisti Oculisti, cardiollogi,nefrologi,neurologi chirurghi, Iperglicemia indagini definzione diagnostica inquadramento terapeutico (B, D,E) definzione diagnostica e trattamento complicanze diabete mellito? Sì indagini inquadramento diagnostico (B) complicanze? Sì valutazione rischio educazione terapeutica strutturata IFG/IGT stop ri- valutazione Sì stadiazione e/o trattamento? Sì follow up (A) qualificato per autogestio ne? Sì follow up gestione integrata (C) Sì problemi? indagini gestione integrata da personalizzare in accordo con MMG visita periodica programmata