Maria Bologna. AUSL di Reggio Emilia Dipartimento di Salute Mentale. Introduzione

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1 Il modello di collaborazione tra servizio di salute mentale e medicina generale nel distretto di Reggio Emilia. La funzione di consulenza e la formazione integrata Maria Bologna AUSL di Reggio Emilia Dipartimento di Salute Mentale Introduzione Già Balint nel 1957 aveva segnalato l esigenza per i Medici di Medicina Generale (MMG) di processi formativi, intesi a favorire la consapevolezza del valore terapeutico della relazione medico-paziente e a modularne il carico emotivo. I processi formativi hanno lo scopo di orientare l attenzione del MMG su quanto accade nella relazione medico-paziente e su come lo stile relazionale del MMG influenzi la modalità di presentazione dei problemi da parte del paziente e dunque la capacità di riconoscimento. Per facilitare questa competenza è necessario per il MMG passare dalla raccolta dell anamnesi classica centrata sui sintomi ad un atteggiamento che consenta di cogliere il problema presentato, dalla rilevazione di segni di malattia all attenzione allo stile comunicativo del paziente. In questa prospettiva, funzione dello psichiatra è costruire insieme al MMG le occasioni di scambio culturale e formativo in cui riconoscere e migliorare le rispettive competenze a partire da una approfondita conoscenza del setting della Medicina Generale (MG). Balint segnala i limiti del riproporre senza nessuna critica forme e metodi di formazione tradizionali ed invita i MMG che partecipano alle esperienze di formazione a creare i nostri propri metodi e fissare i nostri propri standards (Balint, 1957). Negli ultimi decenni il problema della formazione dei MMG ha conquistato grande rilevanza sia in campo nazionale che internazionale. Gli studi epidemiologici hanno largamente dimostrato che il rapporto Medicina Generale-psichiatria rappresenta un passaggio chiave per il riconoscimento e il trattamento dei disturbi psichici (Shepherd et Al., 1966; Goldberg e Huxley, 1980; Ustun e Sartorius, 1995). Una prospettiva realistica per la risposta a questa fascia di disagio è concordemente rappresentata da una migliore strategia di interazione tra MMG e psichiatri. La formazione del MMG rappresenta la via più efficace per migliorare il riconoscimento e il trattamento dei disturbi psichici nella MG. Il modello di collaborazione a Reggio Emilia L esperienza di collaborazione con i MMG del Distretto di Reggio Emilia sviluppata negli ultimi dieci anni ha consentito il naturale superamento di un modello formativo per la MG cosiddetto 1

2 specialistico. Tale approccio è fondato su quelli che possono ritenersi pregiudizi, secondo cui il MMG è poco competente nel riconoscimento e trattamento dei Disturbi Emotivi Comuni (DEC) e pertanto necessiterebbe di un addestramento per utilizzare conoscenze e strumenti specialistici. I limiti dell applicazione in un contesto specifico come la MG di un modello preformato, complesso per gli stessi specialisti, sono stati largamente segnalati. Tra questi limiti si segnala non ultimo quello di impiegare per l inquadramento diagnostico i manuali diagnostico-statistici (DSM, ICD), dal momento che il quadro di presentazione del disagio psichico nella MG può essere atipico rispetto a quanto osservato nel contesto specialistico. Qualsiasi progetto di collaborazione-formazione deve tener conto del fatto che l approccio terapeutico del MMG è complesso e proprio del setting in cui opera. Tale approccio risulta fortemente condizionato da fattori riguardanti: il setting: nella MG vi è una popolazione non selezionata, spesso l ambulatorio è organizzato per accesso diretto, i tempi medi previsti per una consultazione sono brevi le caratteristiche della relazione medico-paziente: si tratta, perlopiù, di una relazione longitudinale, estesa spesso anche ad altri familiari le modalità di presentazione del disagio emotivo: il disagio emotivo è spesso presentato attraverso il linguaggio somatico; il MMG osserva in molti casi le manifestazioni di esordio del disagio emotivo proprie di una fase ancora non organizzata di malattia le funzioni proprie della MG: il MMG ha compiti complessi di tipo diagnostico, terapeutico, educativo, preventivo e riabilitativo. Nella nostra esperienza il modello di collaborazione ha dunque rappresentato una naturale evoluzione; esso è sostenuto da alcune evidenze: i disturbi emotivi nella MG hanno una specificità nosografica e clinica vi è una stretta relazione tra riconoscimento del caso e gestione: senza sufficienti competenze ed opportunità di trattamento il riconoscimento rimane un illusione le strategie di collaborazione devono essere costruite in modo mirato e condiviso. Il modello di collaborazione-formazione (Asioli et Al., 1997; Bologna e Moscara, 1996; Bologna e Moscara, in press), operativo in Reggio Emilia dal 1991, utilizza due strumenti: 1. la consulenza diretta sui casi 2. i moduli formativi integrati Alcuni obiettivi generali hanno ispirato il modello: il miglioramento dell assistenza fornita ai pazienti con disturbi emotivi la riduzione delle difficoltà dei MMG nel riconoscimento e nella gestione di questi casi l utilizzazione del SSM in modo mirato attraverso i due circuiti della Consulenza per i pazienti meno gravi e della Accoglienza presso i Centri di Salute Mentale (CSM) per i pazienti più gravi (v. fig. 1) 2

3 La consulenza diretta sui casi L attività di consulenza si è costituita sin dall inizio come attività strutturata svolta da un piccolo gruppo di psichiatri del Servizio di Salute Mentale (SSM) con un tempo dedicato. Tale organizzazione ha garantito nel tempo coerenza, stabilità e sviluppo del processo di collaborazione con i MMG. Il gruppo di consulenti ha focalizzato la propria attenzione soprattutto sul circuito del referral e back-referral con la MG, individuando la consulenza come valutazione orientata a dare al MMG una restituzione fruibile e diversificando le risposte al termine della consulenza stessa. L esito può infatti essere la gestione diretta del caso da parte del MMG, il trattamento breve a cura dello stesso consulente o di un altro specialista del SSM, la presa in carico per trattamenti complessi a lungo termine a cura del SSM (v. fig. 2). Su 449 casi visti in consulenza nel corso del 1999, il 73,28% è stato re-inviato al MMG con indicazioni per il trattamento, il 23.13% ha seguito un trattamento specialistico nel circuito del SSM. Il circuito del referral, pur sostenuto da un atteggiamento di estrema responsabilità nella funzione di restituzione dell esito della consulenza al MMG, attraverso la compilazione di un referto di ritorno chiaro, comprensibile, fruibile per la gestione del caso insieme ad eventuali contatti telefonici non è stato nella nostra esperienza sufficiente a garantire una efficace collaborazione con la MG. Ciò sembra legato ad alcuni fattori: eterogeneità dei linguaggi e delle categorie di riconoscimento impiegati difficoltà di trasmettere nei due sensi informazioni e comunicazioni con significativa dispendiosità di tempo e risorse La comunicazione per iscritto è considerata meno efficace dai MMG di quella diretta, anche perchè la valutazione del singolo caso non consente di estrapolare linee di orientamento generali che rispondano alla richiesta dei MMG di un approccio pragmatico orientato al problema. E dunque risultato indispensabile associare alla consulenza diretta sul caso, un assetto stabile di formazione integrata, all interno del quale ha trovato luogo anche la definizione condivisa di un modello di comunicazione efficace, che tenesse conto di: livelli di comunicazione contenuti da comunicare strumenti di comunicazione Uno dei risultati di questo lavoro integrato sulla comunicazione è stata l adozione di uno strumento per lo screening dei più comuni disturbi emotivi nel contesto della MG (PRIME MD), che potesse funzionare da facilitatore per il riconoscimento e da tramite per l invio a consulenza, insieme alla messa a punto di una scheda anamnestica semistrutturata per l invio a consulenza. 3

4 I moduli formativi integrati I moduli formativi utilizzati in dieci anni di collaborazione sono stati tra loro eterogenei: dai seminari e conferenze monografiche tradizionali alle relazioni nei corsi di aggiornamento obbligatori per la MG, dai convegni al lavoro in piccoli gruppi e al training sulle abilità comunicative (v. fig. 3). Tale percorso ha avuto le caratteristiche di un processo di continuo rimodellamento, sia per quanto riguarda la progettazione che l attuazione delle iniziative in relazione ai bisogni formativi man mano emergenti ed esplicitati. Ciò che ha caratterizzato, in particolare, la fase di collaborazione-formazione degli ultimi quattro anni è stato l utilizzo di un modello formativo volutamente insaturo, che si avvalesse di evidenze empiriche tratte dalla pratica professionale di MMG e psichiatri, e di cui fossero predefiniti linee generali ed obiettivi, ma non contenuti e metodologia, che sono stati di volta in volta concordati insieme ai MMG. Il dispositivo utilizzato per costruire il percorso formativo è stato la conferenza di consenso. Le conferenze di consenso vengono organizzate periodicamente, coinvolgono ogni volta, un piccolo gruppo di MMG, che ha in comune l aver esplicitato la propria motivazione ed adesione a progetti di formazione integrata con il SSM ed alcuni psichiatri già impegnati nell attività di consulenza ed interessati ad esperienze di formazione reciproca. Questo dispositivo è stato utilizzato per: esplorare insieme i rispettivi luoghi della quotidiana operatività professionale ed evidenziare le relative aree problematiche riguardanti l interfaccia di funzionamento valutare in modo integrato i focus problematici e le priorità formulare e progettare possibili percorsi per la formazione integrata con definizione delle modalità operative ed esplicitazione dei risultati attesi in funzione di tempo e risorse impiegate. Gli incontri di consenso tra MMG e psichiatri hanno consentito di: individuare un area di disagio psicologico molto presente nel contesto della MG, ma di non frequente osservazione per gli psichiatri, rappresentata dai Disturbi Emotivi Comuni (DEC). Area di disagio di non facile riconoscimento, di problematica codificazione diagnostica, ad alto rischio di disabilità spesso legata ad eventi del ciclo di vita e talora segnale d esordio di patologie più strutturate esplicitare l autoattribuzione di competenza da parte dei MMG di questa area di disagio. Nel corso delle diverse conferenze di consenso è stata ribadita, da parte dei MMG, la propria centralità terapeutica nel rapporto di cura di questi pazienti, che si traduce in un atteggiamento orientato alla collaborazione e non alla delega con il SSM sottolineare la necessità di un riconoscimento precoce della patologia psichiatrica più grave e della collaborazione costante tra MG e SSM 4

5 riconoscere l insufficienza del curriculum universitario e post-universitario sui temi della relazione-comunicazione con il paziente e del disagio emotivo. Nelle diverse occasioni di lavoro integrato i MMG hanno espresso esigenze di tipo: A. Informativo Le esigenze di informazione hanno riguardato soprattutto l organizzazione e il funzionamento del SSM: percorsi di accesso, tipologia delle prestazioni erogate. B. Formativo Le richieste formative sono state orientate in particolare, al supporto-sviluppo di competenze già presenti ed applicabili nel contesto specifico della MG: abilità relazionali di base capacità di riconoscimento e di gestione diretta del disagio emotivo valutazione di gravità del caso e di invio al SSM conoscenze relative alle patologie più frequenti nella MG: ansia, depressione, somatizzazione e a patologie emergenti (disturbi della alimentazione, condotte di disagio giovanile). C. Organizzativo-metodologico Una parte significativa delle richieste espresse dai MMG agli psichiatri ha riguardato aspetti della collaborazione, tra cui: l individuazione di percorsi semplici e chiari di accesso per i pazienti l individuazione di vie di comunicazione tra MMG e psichiatri che consentano un rapporto agile e facilitato col SSM modalità strutturate di collaborazione formazione metodologie e strumenti di collegamento. Su indicazione degli stessi MMG le linee generali di interesse per la formazione si sono dunque orientate verso: competenze relazionali e comunicative di base impiego di un modello multidimensionale nell approccio ai problemi presentati, che tenga conto degli aspetti biologici, psicologici e sociali competenze nel riconoscimento e trattamento delle patologie più rappresentate nella MG (ansia, depressione). L obiettivo generale del modello utilizzato, ispirato alla pragmaticità ed ad un atteggiamento di curiosità pionieristica, è stato: costruire un linguaggio condiviso con i MMG che facilitasse la comunicazione 5

6 costruire un setting formativo comune, in cui migliorare le competenze reciproche per rispondere meglio alla domanda di salute psicologica espressa ai MMG dai loro pazienti Il senso della esperienza è stato quello di aprire, sostenere e rendere praticabile la possibilità che i MMG adattino al loro contesto una tecnica relazionale idonea ad affrontare i problemi dei pazienti; obiettivo dello psichiatra dedicato, sia nel setting di consultazione che in quello formativo, è mettere il MMG in grado di diventare un medico più competente, capace di una comprensione più profonda ed allargata dei problemi del paziente, capace di farsene adeguatamente carico partendo dal suo bagaglio di esperienza maturata sul campo. La sfida è unire le forze, gli interessi e le competenze di MMG e psichiatri per individuare ciò che può essere applicato con beneficio nel setting della MG senza necessariamente delegare le cure del paziente al SSM, nel segno di una condivisione di responsabilità tra MMG e psichiatra. Come risulta dalla esperienza largamente condivisa, gli interventi condotti direttamente dai MMG sono: estensibili ad un maggior numero di pazienti più semplici e più tempestivi meglio accettati dal paziente, in quanto hanno un valore meno stigmatizzante meno costosi ritenuti meno cronicizzanti Il percorso formativo non è stato semplice né per i MMG né per gli psichiatri. Dal punto di vista del MMG sono stati segnalati i seguenti vantaggi correlati alla possibilità di avere sedi ed occasioni di: confrontarsi tra MMG confrontarsi in modo paritario con gli specialisti migliorare le abilità comunicative e relazionali di base, soprattutto rispetto alla modulazione della distanza terapeutica e alla posologia del farmaco-medico Il miglioramento di queste abilità è considerato dai MMG acquisizione fondamentale, non solo in quanto in grado di consentire riconoscimento e gestione dei pazienti con disturbi emotivi, ma soprattutto in quanto abilità che interessano la relazione con tutti i pazienti. I limiti segnalati riguardano alcuni aspetti organizzativi: essere costretti dal carattere volontario dell esperienza ad effettuare gli incontri in orario serale, al termine della giornata di lavoro difficoltà di trasmettere e condividere con altri MMG quanto appreso difficoltà di accettare moduli formativi a termine, non sufficientemente inseriti in un percorso strutturato ed istituzionalmente garantito, così da consentire la manutenzione degli apprendimenti e la continuità dell esperienza 6

7 Dal punto di vista dello psichiatra, confrontarsi con l'ambiente così peculiare della MG ha comportato un radicale cambiamento nella metodologia di approccio ai casi clinici e ai problemi posti dai MMG. La faticosità ha riguardato soprattutto un'inevitabile fase iniziale di spaesamento, in cui le competenze dello specialista sono state ridefinite in modo mirato. Il vantaggio condiviso è, tra l altro, quello di poter considerare reciprocamente l altro professionista come una risorsa, in tempi di grave contrazione delle stesse, e di poter uscire da una condizione di isolamento autoreferenziale, che storicamente ha accomunato se pure per ragioni molto diverse la MG e la psichiatria. Prospettive Nel corso dell ultimo anno il modello di collaborazione di Reggio Emilia ha trovato una cornice più generale rappresentata dal Progetto Regionale di collaborazione Medicina Generale-Dipartimenti di Salute Mentale. Tale progetto prevede la organizzazione in tutte le Aziende USL della Regione di un assetto stabile di collaborazione nel rispetto del Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale e del Piano Sanitario Regionale. Lo stato attuale della collaborazione a Reggio Emilia è segnalato da un dato significativo: nel corso del 1999 l 88.4% dei MMG del Distretto di Reggio Emilia ha utilizzato il circuito della consulenza. Il 17.6% dei MMG ha stabilito un rapporto di collaborazione tramite i moduli di formazione integrata. L andamento del numero di consulenze è sufficientemente costante nel corso di otto anni di attività (v. fig. 4), con un incremento relativo nell ultimo anno per effetto di una maggiore disponibilità di consulenze alla settimana per il contenimento della lista d'attesa entro dieci giorni. L esito delle consulenze nel 1999 (v. fig. 5) ha riguardato per il 73.28% il re-invio del paziente al MMG, per il 23.16% la presa in carico da parte del SSM (di tale percentuale il 17.37% ha ricevuto un trattamento a termine medio-breve). Una tranche formativa è stata condotta insieme ad un MMG. Questo modello della formazione a cascata, per noi risultanza empirica, che coinvolge i MMG più motivati e formati alla collaborazione come sensibilizzatori e tutor dei propri colleghi, ci pare possa rappresentare in prospettiva una risposta al problema della dispendiosità del processo formativo, oltre che naturale evoluzione del modello. L esperienza maturata e la reciproca conoscenza professionale rappresentano in questo momento il presupposto per un ulteriore allargamento dell area di collaborazione fino ad interessare anche la gestione condivisa del paziente grave; questa seconda direttrice del progetto interesserà peraltro anche le figure degli operatori non medici del SSM, fino ad ora solo indirettamente interessate dal rapporto con i MMG. L impegno per il prossimo biennio riguarda la valutazione dell efficienza del circuito di consulenza e delle iniziative formative. 7

8 Bibliografia Asioli F. (a cura di ) Lo psichiatra e il medico di base, La Nuova Italia Scientifica, Firenze, 1996 Asioli F. et Al., Il rapporto psichiatria-medicina Generale. L esperienza di Reggio Emilia, MECOSAN, 21, 1997 Balint M. (1957) Medico paziente e malattia, Feltrinelli, Milano, 1961 Bologna M., Moscara M. Il paziente condiviso, in: Lo psichiatra e il Medico di base (a cura di: F.Asioli), La Nuova Italia Scientifica, Firenze, Bologna M., Moscara M. Medicina Generale e Psichiatra. L esperienza di collaborazione a Reggio Emilia, in press Goldberg D., Huxley P. Mental Illness in the Community. The Patway to Psychiatric Care, Tavistock, London, 1980 Shepherd M., Cooper B., Brown A.C., Kalton G. Psychiatric Illness in General Practice, Oxford University Press, Oxford, 1966 Ustun T.B., Sartorius N. (a cura di ) Mental Illness in General Health Care. An International Study, J. Wiley & Sons, New York,

9 Figura 1 SERVIZIO SALUTE MENTALE DI REGGIO EMILIA IL DOPPIO ACCESSO Richiesta proveniente da: Paziente Familiari MMG Altri Committenti Richiesta proveniente da: MMG Accesso diretto C U P Centro di Salute Mentale Attività di Consulenza Attività Territoriale Integrata Trattamento Psichiatrico Ambulatoriale Psicoterapia breve 9

10 Figura 2 Il circuito MG - SSM ATTIVAZIONE DEL REFERRAL da parte del MMG Prenotazione CUP Pagamento ticket CONSULENZA Valutazione orientata al Back-referral BACK REFERRAL al MMG PRESA IN CARICO SPECIALISTICA Trattamento psichiatrico ambulatoriale Psicoterapia Breve Attività territoriale Integrata 10

11 PROGETTO DI COLLABORAZIONE PSICHIATRIA M.M.G. LA FORMAZIONE INTEGRATA CONFERENZE di CONSENSO CONFERENZE SEMINARI CONVEGNI TRAINING Sulle ABILITA COMUNICAZIONE CORSO AGGIOR.TO OBBLIGATORIO PER MG MODULI MONOTEMATICI INTERATTIVI DISCUSSIONE CASI CLINICI in PICCOLI GRUPPI LINEE OPERATIVE per RICONOSCIMENTO, GESTIONE, INVIO SPECIALISTA 11

12 Figura 4 La Consulenza al Medico di Medicina Generale PRIME CONSULENZE ANNI