Modulo APPROFONDIMENTO 2. Dott. Angelo Bianchetti Istituto Clinico S. Anna di Brescia e Gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia

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1 Nutrizione e funzioni cognitive nel soggetto anziano Dott. Angelo Bianchetti Istituto Clinico S. Anna di Brescia e Gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia I nuovi criteri per la diagnosi di demenza e di mild cognitive impairment dovuti alla malattia di Alzheimer I criteri per la diagnosi clinica di malattia di Alzheimer (Alzheimer s disease, AD) elaborati nel 984 dal National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) e dall Alzheimer s Disease and Related Disorders Association (ADRDA) sono stati universalmente accettati e ampiamente utilizzati. Questi criteri sono stati aggiornati nel 20 per adeguarsi ai molti avanzamenti sopraggiunti nella comprensione dell AD e nella concettualizzazione dello spettro di condizioni che sono determinate dal processo patologico che determina l AD. Il National Institute on Aging e l Alzheimer Association hanno pubblicato una revisione dei criteri diagnostici per la fase sintomatica e per quella predementigena dell AD. Di seguito presentiamo quindi la versione italiana dei a) criteri per la diagnosi di demenza, b) criteri per la diagnosi di demenza dovuta ad AD (demenza AD). Criteri clinici principali per la diagnosi di demenza da qualsiasi causa La demenza viene diagnosticata quando vi sono sintomi cognitivi o comportamentali (neuropsichiatrici) che interferiscono con l abilità di svolgere il lavoro o le usuali attività, rappresentano un declino rispetto ai precedenti livelli di funzionamento e prestazione e non sono spiegati da delirium o disturbi psichiatrici maggiori. Il defi cit cognitivo è dimostrato e diagnosticato attraverso la combinazione di () informazioni raccolte dal paziente e da persone che lo conoscono e (2) una valutazione oggettiva delle prestazioni cognitive, sia attraverso una valutazione clinica dello stato mentale sia attraverso una valutazione neuropsicologica testistica. La valutazione neuropsicologica testistica dovrebbe essere effettuata quando l anamnesi routinaria e la valutazione clinica dello stato mentale non forniscono una diagnosi affi dabile. Il defi cit cognitivo o le alterazioni comportamentali coinvolgono almeno due dei seguenti domini: compromessa abilità di acquisire e ricordare nuove informazioni i sintomi includono: domande o discorsi ripetitivi, smarrire oggetti personali, dimenticare eventi o appuntamenti, perdersi in itinerari conosciuti;

2 defi cit nel ragionamento o nello svolgimento di compiti complessi, ridotta capacità di giudizio i sintomi includono: scarsa capacità di comprendere i pericoli, incapacità di gestire le fi nanze, scarsa capacità di prendere le decisioni, incapacità di pianifi care attività complesse o sequenziali; compromissione delle abilità visuospaziali i sintomi includono: incapacità di riconoscere volti od oggetti comuni o trovare oggetti direttamente in vista nonostante una buona acuità visiva, incapacità di utilizzare semplici utensili o indossare i vestiti; alterazione del linguaggio (parlare, leggere, scrivere) i sintomi includono: diffi coltà a pensare a semplici parole quando si parla, esitazioni, errori di scrittura, di ortografi a e nel parlare; modifi cazioni nella personalità, nel comportamento e nella condotta i sintomi includono: fl uttuazioni insolite dell umore come agitazione, compromissione della motivazione, dell iniziativa, apatia, perdita della motivazione, ritiro sociale, riduzione dell interesse per le usuali attività, perdita di empatia, comportamenti compulsivi od ossessivi, comportamenti socialmente inappropriati. La differenziazione della demenza da mild cognitive impairment si basa sulla presenza o meno di una signifi cativa interferenza con la capacità di funzionamento lavorativo o nelle usuali attività quotidiane. Questo è naturalmente un giudizio clinico, effettuato da un medico esperto sulla base delle circostanze individuali del paziente e dalla descrizione di vicende quotidiane del paziente ottenute dal paziente e da un soggetto che lo conosce. Criteri per la diagnosi di demenza AD I criteri per la demenza AD sono distinti in: ) demenza AD probabile, 2) demenza AD possibile, 3) demenza AD probabile o possibile con evidenza di processo fi siopatologico dell AD. I primi due criteri sono utilizzati in ambito clinico e il terzo è attualmente da considerare esclusivamente per scopi di ricerca. Demenza AD probabile: criteri clinici principali Una demenza AD probabile è diagnosticata quando il paziente rispetta i criteri per demenza e, in aggiunta, ha le seguenti caratteristiche: ) inizio insidioso, i sintomi hanno un esordio graduale nel corso di mesi o anni, non improvviso nell arco di ore o giorni; 2) chiara storia di peggioramento delle funzioni cognitive riportato od osservato; 3) i defi cit cognitivi iniziali e maggiormente prominenti sono evidenti sulla base della storia e dell esame in una delle seguenti categorie: presentazione amnestica: è la più frequente presentazione sindromica della demenza AD. I defi cit possono includere compromissione nell apprendimento e nel ricordo di informazioni apprese di recente. Dovrebbe inoltre esservi evidenza di defi cit di almeno un altro dominio cognitivo come defi nito nei criteri per la diagnosi di demenza; presentazione non amnestica; presentazione linguistica: i defi cit più evidenti sono nel reperimento delle parole, ma defi cit in altri domini cognitivi dovrebbero essere presenti; presentazione visuospaziale: i defi cit più evidenti sono nella cognizione spaziale (spatial cognition), incluse agnosia per gli oggetti, alterazione del riconoscimento dei volti, simultanagnosia e alessia. Defi cit in altri domini cognitivi dovrebbero essere presenti; presentazione disesecutiva (disfunzione esecutiva): i defi cit più evidenti sono nel ragionamento, giudizio e soluzione di problemi. Defi cit in altri domini cognitivi dovrebbero essere presenti.

3 La diagnosi di demenza AD probabile non dovrebbe essere applicata quando vi è evidenza di: sostanziale concomitanza di malattia cerebrovascolare, defi nita da una storia di ictus temporalmente correlato all esordio o peggioramento del defi cit cognitivo o dalla presenza di multipli o estesi infarti o severa iperintensità della sostanza bianca (severe white matter hyperintensity burden); elementi clinici caratteristici per demenza a corpi di Lewy in aggiunta ai criteri per la demenza; caratteri prominenti di variante comportamentale della demenza fronto-temporale; caratteri prominenti di variante semantica o di variante non fl uente/agrammatica dell afasia progressiva primaria; evidenza di altra concorrente e attiva malattia neurologica, o condizione medica non neurologica o di uso di farmaci che possono avere un effetto sostanziale sulla cognitività. Nota: tutti i pazienti che rispettano i criteri NINCDS-ADRDA del 984 per AD probabile potrebbero rispettare i criteri correnti di demenza AD probabile qui riportati. Demenza AD probabile con aumentato livello di certezza Documentato declino cognitivo Nei soggetti che rispettano i criteri clinici principali per demenza AD probabile, un declino cognitivo documentato accresce la certezza che la condizione rappresenti un processo patologico attivo ed evolutivo, ma non aumenta specifi camente la certezza che il processo sia quello fi siopatologico caratteristico dell AD. Demenza AD probabile con documentato declino è defi nita come segue: evidenza di progressivo declino cognitivo sulla base di successive valutazioni basate su informazioni ottenute da persone che conoscono il paziente e test cognitivi in un contesto di valutazione neuropsicologica formale o di esame standardizzato dello stato mentale. Portatore di mutazione genetica causativa Nei soggetti che rispettano i criteri clinici principali per demenza AD probabile, l evidenza di una mutazione genetica causativa (nel gene per l APP, PS o PS2) aumenta la certezza che la condizione sia determinata dall AD. L allele ε4 del gene per l apolipoproteina E non è suffi cientemente specifi co per essere considerato in questa categoria. Demenza AD possibile: criteri clinici principali (core) Una diagnosi di demenza AD possibile dovrebbe essere fatta in caso di: decorso atipico: i principali criteri clinici in termini di natura del defi cit cognitivo per demenza AD sono rispettati, ma l esordio è improvviso oppure mancano suffi cienti elementi dalla storia clinica o dalla valutazione oggettiva delle funzioni cognitive; eziologia mista: i principali criteri clinici per la demenza AD sono rispettati, ma nelle forme a eziologia mista vi è evidenza di: ) malattia cerebrovascolare concomitante, defi nita da una storia di ictus temporalmente correlato all esordio o peggioramento del defi cit cognitivo oppure di multipli o estesi infarti o severa iperintensità della sostanza bianca (severe white matter hyperintensity burden); 2) caratteristiche della demenza a corpi di Lewy in aggiunta ai criteri per la demenza; 3) evidenza di altra malattia neurologica o condizione medica non neurologica o di uso di farmaci che possono avere un effetto sostanziale sulla cognitività. Nota: una diagnosi di AD probabile secondo i criteri NINCDS-ADRDA del 984 non necessariamente rispetta i criteri per demenza AD possibile. Alcuni pazienti dovrebbero essere rivalutati.

4 Demenza AD probabile con evidenza di processo fisiopatologico di AD I principali marcatori biologici dell AD maggiormente studiati possono essere suddivisi in due classi, in base alla biologia che questi misurano. La prima classe è costituita da un anomalo deposito della proteina β-amiloide (Aβ 42 ) nel liquido cefalorachidiano (cerebrospinal fl uid, CSF) e dall imaging molecolare per l amiloide tramite PET. La seconda classe è quella dei biomarcatori della degenerazione, o danno, neuronale; i tre maggiori biomarcatori in questa classe sono elevati livelli di tau (sia tau totale sia tau fosforilata) nel CSF, ridotto uptake di 8fl uorodesossiglucosio (FDG) nella corteccia temporo-parietale alla PET e sproporzionata atrofi a della corteccia dei lobi temporali mediale, basale e laterale e della corteccia parietale mediale alla risonanza magnetica strutturale. Nei soggetti che rispettano i criteri clinici principali per demenza AD probabile i biomarcatori possono aumentare la certezza che la base della sindrome clinica di demenza sia il processo fi siopatologico dell AD. Comunque, l uso dei biomarcatori non è raccomandato per il processo diagnostico routinario allo stato attuale. Allo stato attuale l uso dei biomarcatori per aumentare la certezza del processo fi siopatologico dell AD può essere utile in tre circostanze: ricerca, trial clinici e come strumenti clinici opzionali dove disponibili e quando ritenuti appropriati dai clinici. I risultati dei test biomarcatori possono rientrare in tre categorie: chiaramente positivi, chiaramente negativi, indeterminati. Raccomandiamo che l utilizzo dei marcatori per il processo fi siopatologico dell AD avvenga come descritto nella Tabella. Tabella. Criteri per Demenza AD comprendenti i biomarcatori Categoria diagnostica Probabilità di eziologia AD fondata sui biomarker Ab (PET o CSF) Demenza AD probabile Basata su criteri clinici Non informativo Non disponibile, contraddittorio Con tre livelli di evidenza di processo fi siopatologico di AD Intermedia Non disponibile Positivo Danno neuronale (CSF tau, FDG-PET, smri) Non disponibile, contraddittorio Intermedia Positivo Non disponibile Elevata Positivo Positivo Demenza AD possibile (presentazione clinica atipica) Demenza improbabilmente dovuta ad AD Basata su criteri clinici Non informativo Non disponibile, contraddittorio Con evidenza di processo fi siopatologico di AD Elevata, ma non esclude una seconda eziologia Positivo Non disponibile, contraddittorio Positivo La più bassa Negativo Negativo Modifi cata da Sperling et al. Neurobiol Aging 20;32(Suppl ):S37-43.

5 Demenza AD possibile con evidenza di processo fisiopatologico di AD Questa categoria è per soggetti che rispettano i criteri clinici per una demenza non AD, ma che hanno evidenza, attraverso biomarcatori, di un processo fi siopatologico AD o che rispettano i criteri neuropatologici per l AD. Per esempio, potrebbero essere incluse persone che rispettano i criteri per demenza a corpi di Lewy o per un sottotipo di demenza fronto-temporale, ma che hanno un biomarcatore per l AD positivo o in cui autopticamente sono rilevati i criteri patologici per l AD. Una diagnosi di demenza AD possibile con evidenza di processo fi siopatologico per AD non preclude la possibilità che una seconda condizione fi siopatologica possa essere presente. Demenza AD con conferma fisiopatologica La diagnosi di demenza AD confermata fi siopatologicamente va posta se il paziente rispetta i criteri clinici e cognitivi per demenza AD e, all esame neuropatologico, utilizzando i criteri ampiamente accettati, è confermata l AD. Demenza probabilmente non AD (demenza improbabilmente dovuta ad AD) In questo caso i criteri clinici per demenza AD non sono rispettati. Senza considerare se i criteri clinici per demenza AD probabile o possibile sono rispettati, vi è suffi ciente evidenza per una diagnosi alternativa come demenza HIV, demenza di Huntington o altre che, raramente, se non mai, si sovrappongono con l AD. Senza considerare se i criteri clinici per demenza AD possibile sono rispettati, sia i biomarcatori per l Aβ sia quelli per il danno neuronale sono negativi. Riferimenti bibliografici Jack CR, Albert MS, Knopman DS,et al. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer s disease. Alzheimers Dement 20;7(3): McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer s disease. Alzheimers Dement 20;7(3):263-9.