Paziente di 70 anni che sei mesi prima era stata interessata da una forma erpetica acuta in territorio toracico sin (T3,T4,T5) Fase eruttiva

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2 Paziente di 70 anni che sei mesi prima era stata interessata da una forma erpetica acuta in territorio toracico sin (T3,T4,T5) Fase eruttiva caratterizzata da dolore molto intenso tipo bruciore, non responsivo ai farmaci analgesici utilizzati ( FANS ), con lesioni cutanee molto gravi (residuate in discromie cutanee cicatriziali) La paziente riferisce che dopo periodo di remissione parziale della sintomatologia dolorosa, corrispondente alla fase di guarigione cutanea, il dolore era nuovamente peggiorato

3 Le caratteristiche erano: continuo, urente, con 2 aree particolari tipo bolle rodenti localizzate anteriormente e posteriormente al torace (NRS=8) Saltuariamente e raramente vi era sintomatologia tipo scarica elettrica, in concomitanza a sfioramento o frizione della cute da parte dei vestiti Dimagrimento di 7 kg dalla comparsa dell episodio acuto e riferito modifica notevole dello umore con alterazione del ritmo sonno-veglia

4 Esame clinico: 1.Nel territorio precedentemente affetto dallo episodio erpetico due aree di ipoestesia una anteriore, corrispondente alla zona mammaria ed una posteriore, in sede paravertebrale. 2.Le zone cutanee circostanti erano intensamente allodiniche e iperalgiche 3.Esami strumentali eseguiti in precedenza (rx torace, scintigrafia ossea, esami ematochimici, markers tumorali) dimostrano assenza di patologie evidenziabili

5 Trattamento precedente: 1.Amitriptilina + codeina/paracetamolo ( successivamente tramadolo ) sospeso per effetti collaterali 2.Morfina per os ( max 120 mg/die ) sospesa per inefficacia e comparsa di effetti collaterali 3.Carbamazepina ( 600 mg) inefficace 4.Agopuntura, infiltrazione sottocutanea di an locale inefficaci

6 Trattamento impostato: 1.Pregabalin 75 mg x 2/die 2.Ossicodone+naloxone 5 mg x 2 /die Parziale e modesto beneficio: Pregabalin potenziato a 150 mg x 2, stabile Ossicodone /Naloxone A 3 mesi ; netto miglioramento NRS (= 4), qualità del sonno e della quotidianità

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10 dall HZ alla NPH generalmente il dolore da HZ si risolve in circa 3 settimane... in qualche caso, persiste più a lungo, in altri molto a lungo e in altri per sempre (NPH)...

11 Incidenza della NPH 9-14% dei casi di HZ (popolazione generale) entro l anno: 70% in soggetti >70 anni oltre l anno: 35% in soggetti >70 anni N.B.: metà dei pazienti guariscono entro l anno la frequente favorevole evoluzione naturale della NPH spiega gli insperati risultati con varie terapie: guarigioni spontanee?

12 evoluzione spontanea favorevole? secondo Burgoon et al.[1957] non vi sarebbero casi di NPH a 12 mesi dall HZ l affermazione non concorda con l esperienza quotidiana dei Centri di Terapia del Dolore che curano casi di NPH datanti da diversi anni... la disparità dei dati è in parte dovuta ai diversi criteri in base ai quali è definita la NPH...

13 Definizioni della NPH in letteratura 1. il dolore che continua dopo la guarigione del rash 2. il dolore che persiste un certo tempo dopo che il rash s è presentato (4 settimane, 3 mesi, 6 mesi) 3. il dolore che persiste un certo tempo dopo che il rash è guarito 4. Herpes zoster in fase: acuta (primi 30 gg dopo la comparsa del rash) subacuta (primi 3 mesi dopo la fine della fase acuta) cronica (oltre i 3 mesi dopo la fine della fase acuta)

14 esiste un dolore post-herpetico che dura per mesi ed un altro che dura molti anni o per sempre... dobbiamo considerare NPH entrambi i dolori o riservare la definizione a quelli che durano molti anni?

15 Proposta di classificazione clinica dell HZ-NPH basata sulla sede della lesione algogena

16 tutto comincia dal ganglio se il danno si limita alla ganglioradicolite, si ha soltanto il nerve trunk pain (HZ a pronta risoluzione) se con la ganglioradicolite c è anche il danno dei neuroni gangliari, vi sono le premesse per l instaurarsi del dolore da deafferentazione (NPH di lunga durata)

17 la migrazione del virus

18 se il virus migra dal ganglio alla cute si ha: 1. il danno delle cellule cutanee che si esprime con un dolore tessutale superficiale (HZ a pronta risoluzione); 2. la sensibilizzazione dei nocicettori che si esprime con un dolore neuropatico da persistente sensibilizzazione dei nocicettori (HZ prolungato o NPH di breve durata); 3. il danno delle fibre nervose distalmente al ganglio che si esprime con un dolore neuropatico periferico da dismielinosi-neuroma (NPH di lunga durata)

19 se il virus migra dal ganglio al nevrasse si ha il danno dei neuroni centrali e le premesse per un dolore centrale (NPH di lunga durata)

20 poiché non sappiamo se il dolore che prosegue dopo l HZ durerà qualche mese, molti anni o per sempre, è ragionevole definire NPH tutti i dolori che residuano dopo la guarigione dell HZ, considerando che possono essere a decorso favorevole o sfavorevole...

21 un approccio diagnostico è obiettivo della semeiotica algologica individuare i criteri clinici per differenziare i vari tipi di NPH, correlandoli ai meccanismi patogenetici...

22 Studio della distribuzione topografica del dolore, dei deficit sensitivi e dell allodinia superficiale Distribuzione del dolore Deficit sensitivi Tipo di allodinia Ipotesi patogenetica Dinamica Statica Termica al caldo Termica al freddo Dolore locale Tessutale superficiale Da persistente sensibilizzazione dei nocicettori periferica Da dismielinosineuroma metamerica Da deafferentazione Centrale

23 si possono considerare quattro tipi clinici di NPH: 1. da persistente ipereccitabilità dei nocicettori 2. da dismielinosi-neuroma 3. da deafferentazione 4. centrale

24 NPH del I Tipo Dolore con distribuzione locale Dolore da persistente ipereccitabilità dei nocicettori Non deficit sensitivi Allodinia statica e termica al caldo

25 Dolore con distribuzione periferica NPH del II Tipo Gravi deficit sensitivi Allodinia dinamica, statica, termica al caldo e termica al freddo Dolore da dismielinosineuroma

26 NPH del III Tipo Dolore con distribuzione metamerica Dolore da deafferentazione Lievi-gravi deficit sensitivi Allodinia: assente o dinamica

27 NPH del IV Tipo Dolore con distribuzione metamerica Dolore centrale Gravi deficit sensitivi Allodinia: assente o dinamica

28 il poliformismo sintomatologico della NPH, cui corrisponde un molteplice substrato patogenetico, ci fa riflettere sulla possibilità di mettere a punto protocolli di trattamento basati su scelte terapeutiche non per tentativi ma mirate...

29 Efficacia Bassa affidabilità Elevata efficacia Migliore Peggiore Elevata affidabilità Bassa efficacia Affidabilità

30 Effective Gain Painful Polyneuropathy Reliability Preg/GBP SNRI TCA Opioids Valproate AED-SCB Lamotrigine Capsaicin Mexiletine NMDA Topiramate

31 Effective Gain Dolore Neuropatico Periferico Reliability Preg/GBP SNRI TCA Opioids Valproate AED-SCB Lamotrigine Capsaicin Mexiletine NMDA Topiramate

32 Effective Gain Central Pain Reliability 100 Pregabalin Amitriptyline Cannabis Valproate CBZ Lamotrigine

33 Post-surgical pain 2 positive / 2 negative Phantom limb 2 positive / 4 negative HIV-neuropathy 1 positive / 8 negative Brachial plexus-avulsion 1 negative Number and outcome of RCTs: positive / negative Post-stroke 2 positive / 2 negative Spinal Cord Injury 2 positive / 3 negative

34 Pregabalin/GBP opioids SNRI TCA lamotrigine lidocaine valproate AED-SCB topiramate capsaicin mexiletine Positive Negative NMDA-ant

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36 Il management farmacologico dei pazienti con dolore neuropatico è solo una parte di una più complesso approccio terapeutico che include trattamenti non farmacologici Sono necessari lo sviluppo di nuovi farmaci e studi sulla combinazione dei vari trattamenti oggi possibili

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41 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Non piu del 40-60% dei pazienti ottiene un parziale beneficio Non significativamente differenti rispetto al placebo in RCTs di pazienti affetti da dolore neuropatico HIV correlato, danno del midollo spinale, tumore, dolore da arto fantasma

42 DULOXETINA SSNRI Efficace in RCTs in pazienti con neuropatia diabetica, ma non studiata in altre neuropatie Favorevole profilo degli effetti collaterali VENLAFAXINE Efficace in pazienti con neuropatia diabetica e nelle neuropatie periferiche Inconsistenti risultati in altre condizioni neuro-patiche

43 GABAPENTIN Efficace in RCTs con pazienti affetti da nevralgia posterpetica, neuropatia diabetica, dolore da arto fantasma, sindrome di Guillain- Barrè, tumore, danno midollare spinale Risultato negativo in uno studio su CPRS I, neuropatia HIV correlata e neuropatia indotta da chemioterapia

44 PREGABALIN Efficace in RCTs su varie forme di dolore neuropatico, nevralgia posterpetica, neuropatia diabetica, danno midollare spinale Efficace anche in RCTs sui disordini dell ansia con beneficio addizionale nei pazienti affetti da dolore cronico

45 FARMACI DI SECONDA LINEA Analgesici oppioidi e Tramadolo si sono dimostrati efficaci in pazienti con dolore neuropatico Da utilizzare: Durante tritazione di un farmaco di prima linea per un pronto beneficio sul dolore Dolore neuropatico acuto Dolore neuropatico legato al tumore Episodio acuto di dolore

46 FARMACI DI SECONDA LINEA Oppioidi efficaci ma: Effetti collaterali più frequenti rispetto a TCAs e Gabapentin Non vi sono studi a lungo termine Possibile iperalgesia

47 FARMACI DI SECONDA LINEA In RTCs Tramadolo riduce dolore e migliora la qualità di vita Può incrementare il rischio di sindrome serotoninergica Rischio convulsioni in pazienti epilettici

48 FARMACI DI TERZA LINEA Includono: antiepiletttici (carbamazepina, lamotrigina, oxacarbamazepina, topiramato, acido valproico), antidepresssivi (paroxetina, citalo-pram), mexiletina, NMDA antagonista Carbamazepina sicura efficacia nella nevralgia trigeminale Solo in pazienti che non hanno risposto alla prima o seconda linea.

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53 Treatment procedure: Identify painful area If necessary, hairs in the affected area should be clipped to promote patch adherence (do not shave). Apply topical anesthetic Cut Capsaicin 8% to conform to painful area Apply Capsaicin 8% for 30 or 60 minutes* Remove Capsaicin 8%, clean area with Cleansing Gel

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