ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA ASSICURATIVA

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1 ADR Intesa S.r.l., via Fregene, Roma - info@adrintesa.it Ente iscritto presso il Ministero della Giustizia al n. 635 del Registro degli Organismi deputati a gestire i procedimenti di Mediazione ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 28/2010 e successive modificazioni ed integrazioni. Sede di: ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA ASSICURATIVA (Stampare e compilare gli appositi campi in stampatello) 1 PARTE ISTANTE 1 Natura giuridica 2 IL SOTTOSCRITTO Nome e Cognome nato a in data Cod. Fiscale Residente a in qualità di titolare/legale rappresentante del/la 3 con sede in Via e n. Cod. fiscale P. IVA Prov CAP (Compilare solo se pertinente) In caso di più rappresentanti, indicarne gli estremi nel successivo campo Annotazioni aggiuntive. Rappresentato da (Nome e Cognome) 4 C.F. in qualità di 5 [ ] come da mandato allegato alla presente [ ] per legge/prov. del giudice con studio/residenza in (Compilare solo se pertinente) In caso di più assistenti, indicarne gli estremi nel successivo campo Annotazioni aggiuntive. Assistito (senza rappresentanza) [ ] per volontà dell istante [ ] per legge/provvedimento del giudice da [ ] Difensore [ ] Curatore [ ] Consulente tecnico [ ] A. di sostegno Altro Nome e Cognome Cod. Fiscale con studio/sede/residenza in con le altre parti istanti 6 n. di cui all allegato A (Compilare solo se pertinente) 1 Tutti i campi, ove pertinenti, sono obbligatori. 2 Indicare se Persona fisica o giuridica. 3 Campi da compilare solo nel caso in cui l istante non sia una persona fisica (ad es.: società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc.). 4 Da compilare solo qualora l istante intenda farsi rappresentare e/o assistere da persona di sua fiducia durante la procedura di mediazione. Le parti partecipano all incontro personalmente o, in casi eccezionali, mediante un proprio rappresentante munito dei necessari poteri. In tal caso occorre allegare alla presente domanda il mandato ad conciliandum o, in alternativa, consegnarlo al Mediatore il giorno del primo incontro. 5 Ad esempio: Avvocato, Genitore, Tutore, Amministratore di sostegno, Mandatario. 6 Indicare il numero complessivo delle altre eventuali parti istanti e compilare per esse l allegato A. ADR Intesa S.r.l. Istanza di Mediazione in materia assicurativa- Pag. 1/5

2 CONFERISCE a codesto Organismo l incarico di avviare il procedimento di mediazione nei confronti della/e seguente/i parte/i: 2 PARTE CHIAMATA IN MEDIAZIONE 7 Numero altre parti chiamate 8 : (Allegato B) Persona fisica Nome e Cognome nato a in data Cod. Fiscale Residente a Ovvero Persona giuridica 9 Denominazione e tipo con sede in Via e n. Cod. fiscale P. IVA 3 DATI RELATIVI ALLA MEDIAZIONE 7 PRECISA CHE L istanza d avvio del procedimento di Mediazione viene depositata: [ ] quale condizione di procedibilità 10 [ ] a seguito d invito del giudice da avviare entro il: [ ] in base ad una clausola contrattuale [ ] come richiesta volontaria Ambito della controversia: [ ] CONTROVERSIA IN MATERIA DI: [ ] CONTRATTO ASSICURATIVO (specificare la garanzia): [ ] RESPONSABILITÀ CIVILE MEDICA [ ] RESPONSABILITÀ CIVILE DA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI O NATANTI [ ] ALTRO (specificare): [ ] DATI IDENTIFICATIVI - N. del sinistro, e impresa che lo ha assegnato - data del sinistro - Numero della Polizza e impresa che l ha emessa - Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro Prov. CAP 7 Tutti i dati, ove pertinenti, sono obbligatori. 8 Indicare il numero complessivo delle altre eventuali parti convenute e compilare per esse l allegato B. 9 Ad es: società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc. 10 Dal 21 marzo 2011 per: diritti reali, divisione, successioni ereditarie, patti di famiglia, locazione, comodato, affitto di aziende, risarcimento del danno da responsabilità medica e da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità, contratti assicurativi, bancari e finanziari. Dal 21 marzo 2012 per: condominio e risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti. ADR Intesa S.r.l. Istanza di Mediazione in materia assicurativa- Pag. 2/5

3 - Impresa eventualmente coinvolta (assicuratrice del responsabile) - Targhe dei veicoli coinvolti Esiti della procedura d offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni: [ ] importo offerto dall'impresa assicuratrice: euro [ ] l impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta [ ] assenza di comunicazione dell impresa allo spirare del termine per la formulazione dell offerta di risarcimento [ ] il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA [ ] il sinistro è stato gestito con procedura terzi trasportati ex art. 141 del CdA [ ] Altra tipologia di controversia Le ragioni della pretesa sono le seguenti: 11 ( Breve esposizione - Se necessario allegare un foglio aggiuntivo) Valore indicativo della controversia (determinato a norma del c.p.c., ai fini dell individuazione dell indennità di mediazione): [ ] da 0 a [ ] da a [ ] da a [ ] da a [ ] da a [ ] da a [ ] da a [ ] da a [ ] da a [ ] oltre [ ] Valore indeterminato o indeterminabile fino a [ ] Valore indeterminato o indeterminabile oltre i ANNOTAZIONI AGGIUNTIVE 12 5 INDICAZIONI/RICHIESTE FACOLTATIVE [ ] Si richiede che la mediazione si svolga nella seguente località: 13 [ ] Altro: 11 La parte può depositare in allegato i documenti necessari all analisi della fattispecie da parte del Mediatore, oppure inviarla successivamente. 12 Spazio a disposizione per eventuali informazioni e/o richieste aggiuntive (ad esempio: esatto valore della controversia, cittadinanza delle parti, impossibilità fisica a presenziare agli incontri di mediazione, necessità di un interprete, etc.). Se necessario, allegare un foglio aggiuntivo. 13 E possibile richiedere che la mediazione si svolga in un luogo ove non è presente una sede di ADR Intesa. In tal caso, potranno essere applicate le maggiorazioni relative alla trasferta del mediatore (art. 5, comma 4 Regolamento di ADR Intesa). ADR Intesa S.r.l. Istanza di Mediazione in materia assicurativa- Pag. 3/5

4 ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA I SEGUENTI DOCUMENTI: [ ] copia di un doc. d identità (per ogni parte istante) [ ] provvedimento del giudice 14 [ ] n. moduli in caso di altre parti istanti (All. A) [ ] fascicolo di parte con relativo indice [ ] n. moduli in caso di altre parti chiamate (All. B) [ ] mandato a conciliare (per ogni parte istante) [ ] visura camerale attestante i poteri del legale rappresentante della persona giuridica (per ogni parte istante) [ ] autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per l ammissione al gratuito patrocinio 15 [ ] ricevuta comprovante il versamento di 40 + IVA quale spesa di propria competenza per l avvio della procedura [ ] dati per la fattura (se diversi da quelli sopra forniti) [ ] Altro DICHIARA a) di non essere interdetto, inabilitato o sottoposto ad amministrazione di sostegno; b) di essere a conoscenza dei vantaggi fiscali ex art. 20, commi 2 ed 3, d.lgs. 28/2010; c) di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 8 d.lgs. 28/2010, dalla mancata partecipazione alla mediazione, senza giustificato motivo, il giudice può desumere argomenti di prova e condannare al pagamento di una sanzione di importo corrispondente al Contributo Unificato dovuto per il giudizio; d) di aver letto ed accettato interamente il Regolamento di Mediazione e la Tabella delle Indennità di ADR Intesa disponibili anche sul sito internet e) di aver controllato e verificato l esattezza di tutti i dati indicati nella presente domanda e, conseguentemente, di esonerare ADR Intesa da ogni responsabilità derivante dalla mancata correttezza degli stessi; f) di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni dei dati forniti; g) di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; h) di voler ricevere le comunicazioni relative alla presente procedura esclusivamente ai seguenti recapiti: Nominativo Indirizzo : Numero di fax: i) di essere a conoscenza che ADR Intesa non si assume la responsabilità della tempestiva comunicazione della domanda di mediazione ai fini dell interruzione della prescrizione e decadenza ex art. 5, comma 6, d.lgs. 28/2010 e, pertanto, l istante dichiara di prendere atto dell importanza di poter provvedere, nei casi d urgenza, a propria cura e spese, a comunicare autonomamente a tutte le parti chiamate in mediazione l avvenuto deposito della presente domanda, specificando l oggetto della controversia; j) di essere consapevole che a causa di problematiche organizzative di alcuni enti destinatari delle convocazioni il primo incontro di mediazione potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8, comma 1, del D.lgs. 4 marzo 2010 n. 28. Luogo Data Nome e Cognome Firma 16 (campi da riempire solo in caso di Assistenza da parte del Curatore o dell Amministratore di sostegno) Nome e Cognome Firma ADR Intesa S.r.l., in quanto titolare del trattamento dei dati personali raccolti, s impegna a non diffonderli a soggetti indeterminati. Salvo i casi di legge, è in ogni caso esclusa la trasmissione dei dati all'esterno. I dati personali raccolti sono obbligatori per la gestione e l espletamento del tentativo di mediazione e saranno trattati esclusivamente per dare esecuzione alla stesso e per effettuare le comunicazioni correlate, anche con l'ausilio di strumenti informatici. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore designato, all eventuale ausiliario nominato e al personale amministrativo di ADR Intesa. I dati potranno essere comunicati a tutte le altre parti del procedimento di mediazione, 14 Ad es.: provvedimento di nomina a tutore, curatore, amministratore di sostegno e/o invito del giudice ad effettuare il tentativo di mediazione. 15 La documentazione comprovante l ammissione al patrocinio a spese dello stato, qualora non sia depositata con la presente istanza, deve essere prodotta entro il primo incontro di mediazione. 16 Firma dell istante, del Tutore o del soggetto munito di apposito mandato con rappresentanza. ADR Intesa S.r.l. Istanza di Mediazione in materia assicurativa- Pag. 4/5

5 ad eccezione di quelli espressamente indicati come riservati al solo mediatore. Eventuali richieste ai sensi del D.lgs. 196/03 dovranno essere inviate a ADR Intesa, via Fregene n.13, Roma, oppure via fax al numero o all indirizzo di posta elettronica: privacy@adrintesa.it Consenso ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 e sue successive modificazioni ed integrazioni Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati ad ADR Intesa, acconsente al loro trattamento da parte della stessa limitatamente a quanto necessario per il presente tentativo di mediazione e per l adempimento degli obblighi di legge. Dichiara inoltre di essere stato informato, anche attraverso la consultazione dell apposita informativa riportata sul sito di quanto previsto dall articolo 13 d.lgs. n. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento, derivano ai sensi dell articolo 7 del medesimo decreto legislativo. Luogo Data Nome e Cognome Firma 16 Il pagamento delle spese di avvio della procedura di mediazione ( 40 + IVA per ciascuna parte), dovrà essere corrisposto presso le sedi di ADR Intesa o con bonifico bancario intestato a ADR Intesa S.r.l., IBAN: IT 89 O Il presente modulo può essere depositato presso le sedi di ADR Intesa oppure può essere inviato via fax al numero o spedito all indirizzo di posta elettronica: mediazioni@adrintesa.it Spazio riservato ad ADR Intesa Istanza depositata il alle ore n. assegnato Presso la sede di alla procedura / Protocollo n. Timbro e firma di ricezione della sede di ADR Intesa Spese di avvio Pagate Non pagate Note ADR Intesa S.r.l. Istanza di Mediazione in materia assicurativa- Pag. 5/5