Codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante dell'ente (*) (indicare la denominazione Ente rappresentato)

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1 Marca da bollo 16,00 Codice modulo: 6427 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili presso SPORTELLO FAMIGLIA Piazza Venezia, 41 Palazzo Verdi TRENTO TN agenziafamiglia@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DI COLONIA DIURNA, CAMPEGGIO E SOGGIORNO PERMANENTE ESTATE 2015 (Legge provinciale 28 maggio 2009, n. 6 e s.m.) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nato a nome il Codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante dell'ente (*) (indicare la denominazione Ente rappresentato) (*) (possono beneficiare del contributo Enti, associazioni o altri soggetti senza scopo di lucro) con sede legale in via/piazza n. città provincia c.a.p. tel. fax (esclusi gli Enti pubblici) posta elettronica posta elettronica certificata (PEC) Codice fiscale dell Ente C H I E D E la concessione dei contributi per la realizzazione nel periodo compreso dal 10 giugno 2015 al 09 settembre 2015 di attività a favore della popolazione giovanile residente in provincia di Trento, riguardate la seguente tipologia/ le seguenti tipologie: colonia diurna; campeggio; soggiorno permanente;

2 C H I E D E I N O L T R E la concessione della maggiorazione del contributo in quanto in possesso del mantenimento del marchio Family in Trentino in base al disciplinare previsto per la categoria Servizi per crescere assieme a supporto della vita familiare - Attività educative-ricreative, di cui alla deliberazione della Giunta provinciale n. 855 di data 30 maggio 2014, e in quanto ente/organizzazione iscritta al registro di cui al comma 2, articolo 16 della L.P. 1/2011; la concessione della maggiorazione del contributo in quanto in possesso del certificato base Family Audit di cui all articolo 11 della legge provinciale 2 marzo 2011, n. 1 Sistema integrato delle politiche strutturali per la promozione del benessere familiare e della natalità, in quanto ente/organizzazione iscritta al registro di cui al comma 2, articolo 16 della L.P. 1/2011; A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA che l Ente rappresentato non ha scopo di lucro; che l Ente rappresentato NON ha richiesto od ottenuto altre agevolazioni a valere su altre leggi provinciali di settore per lo svolgimento dell attività in oggetto; Il sottoscritto altresì S I I M P E G N A a rispettare il vincolo di presenze minime di n. 200 in caso di soggiorno permanente per turno di svolgimento; a rispettare il vincolo di presenze minime di n. 200 in caso di colonia diurna per luogo di svolgimento; a rispettare il vincolo di presenze minime di n. 100 in caso di campeggio per turno di svolgimento; con riferimento ai soggetti beneficiari dei buoni di servizio erogati dalla Provincia Autonoma di Trento ai sensi della deliberazione della Giunta provinciale n. 578 di data 13 aprile 2015 che partecipano ai soggiorni socio educativi: 1. a considerare tali soggetti solamente ai fini del calcolo del numero minimo complessivo delle presenze richieste, per le singole attività, ai fini dell ammissibilità al contributo; 2. a non considerare tali soggetti ai fini della determinazione del contributo complessivo concedibile in relazione alle singole attività effettuate.

3 a tenere una scheda giornaliera delle presenze in formato cartaceo e/o informatico, nella quale sono indicati nome, cognome e data di nascita di tutti gli utenti (distinguendo fra quelli beneficiari e quelli non beneficiari dei buoni di servizio erogati dalla Provincia Autonoma di Trento), da compilare su apposito modulo reperibile sul sito internet (barrare solo nel caso attività di soggiorno permanente) alla compilazione di una scheda giornaliera relativa alle presenze del personale di assistenza e vigilanza, da compilare su apposito modulo reperibile sul sito internet Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento finalizzato alla concessione di contributi per la realizzazione di attività di soggiorno socio-educativo; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente dell Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'articolo 7 del D.Lgs.196/2003., (luogo) (data) timbro Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione obbligatoria: relazione sull attività da svolgere e sugli obiettivi che si intendono perseguire nel periodo di riferimento; n. prospetto/i previsionale/i delle modalità di attuazione delle attività (nel caso di diverse tipologie di soggiorni allegare alla medesima domanda diversi prospetti).

4 RELAZIONE SULL'ATTIVITA' CHE SI INTENDE SVOLGERE E SUGLI OBIETTIVI CHE SI INTENDONO PERSEGUIRE ESTATE 2015 DESCRIZIONE DELL ATTIVITA : OBIETTIVI DELL ATTIVITA : Data, TIMBRO

5 PROSPETTO PREVISIONALE DELLE MODALITA DI ATTUAZIONE DELLE ATTIVITA DI COLONIA DIURNA ESTATE 2015 (compilare un foglio per ogni attività) PROSPETTO N. L ENTE EROGA DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI COLONIA DIURNA (compilare solo nel caso in cui il richiedente sia un ente pubblico): SI NO Se NO, il soggetto terzo incaricato del servizio è (indicare denominazione e sede): (compilare solo nel caso in cui il richiedente sia un ente pubblico) NUMERO TOTALE GIORNATE DI ATTIVITA ricomprese nel periodo che hanno una durata minima di 6 ore continuative nell arco della giornata (durata minima n. 10 giorni anche non consecutivi): ORARI DI ATTIVITA GIORNALIERA: _ Eventuali variazioni che dovessero nel frattempo intervenire relativamente al luogo, al periodo di svolgimento ed in merito agli orari delle attività, devono essere preventivamente comunicati alla struttura competente in materia di politiche familiari, pena la non concessione del contributo. Data, TIMBRO

6 PROSPETTO PREVISIONALE DELLE MODALITA DI ATTUAZIONE DELLE ATTIVITA DI CAMPEGGIO ESTATE 2015 L ENTE EROGA DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI CAMPEGGIO (compilare solo nel caso in cui il richiedente sia un ente pubblico): Se NO, il soggetto terzo incaricato del servizio è (indicare denominazione e sede): (compilare solo nel caso in cui il richiedente sia un ente pubblico) SI NO DATE PRIMO TURNO: DATE SECONDO TURNO: DATE TERZO TURNO:

7 DATE QUARTO TURNO: DATE QUINTO TURNO: Eventuali variazioni che dovessero nel frattempo intervenire relativamente al luogo, al periodo di svolgimento ed in merito agli orari delle attività, devono essere preventivamente comunicati alla struttura competente in materia di politiche familiari, pena la non concessione del contributo. Data, TIMBRO

8 PROSPETTO PREVISIONALE DELLE MODALITA DI ATTUAZIONE DELLE ATTIVITA DI SOGGIORNO PERMANENTE ESTATE 2015 N. totale giornate di attività (durata minima n. 10 giorni consecutivi per turno) N. totale giornate di attività (durata minima n. 10 giorni consecutivi per turno)

9 N. totale giornate di attività (durata minima n. 10 giorni consecutivi per turno) N. totale giornate di attività (durata minima n. 10 giorni consecutivi per turno) Eventuali variazioni che dovessero nel frattempo intervenire relativamente al luogo, al periodo di svolgimento ed in merito agli orari delle attività, devono essere preventivamente comunicati alla struttura competente in materia di politiche familiari, pena la non concessione del contributo. Data, TIMBRO