SCHEDA A SPESE SANITARIE

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1 SCHEDA A SPESE SANITARIE Spett.le FONDO PENSIONE COMPLEMENTARE PER IL PERSONALE DEL BANCO DI NAPOLI Via Toledo, NAPOLI COMUNE CAP TEL. UFF. CELL. DIPENDENTE DELLA SOCIETÀ ATTUALMENTE IN SERVIZIO PRESSO COD. a conoscenza del Regolamento circa le modalità di attribuzione delle anticipazioni della posizione individuale di cui all art.35, comma II dello Statuto di codesto Fondo, CHIEDO un anticipazione (barrare la casella che interessa): per l importo massimo riconoscibile (al netto delle ritenute di legge) del 75% dell ammontare della posizione maturata per l importo netto di euro a valere sulla posizione di previdenza complementare a me riferibile presso codesto Fondo per spese sanitarie per terapie e interventi straordinari certificati dalla competente struttura pubblica, sostenute a seguito di gravissime situazioni per: il/la figli (nome e cognome) A1

2 A tale proposito, allego i seguenti documenti in originale, ovvero in fotocopia corredata dell attestazione di conformità all originale sottoscritta dall iscritto (scheda AC) Allego i seguenti documenti: attestazione della competente struttura pubblica della conformità delle patologie, delle terapie e degli interventi all art. 11, comma 7, lett. a) del D.Lgs. n. 252/2005; preventivi di spesa rilasciati dalla struttura e/o dal medico incaricati di effettuare la terapia e/o l intervento; preventivi di spesa relativi alle spese accessorie di cui al punto 2.3 del Regolamento; fatture debitamente quietanzate, ovvero fatture corredate della ricevuta di bonifico, attestanti gli oneri effettivamente sostenuti; idonea dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445; dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445; fotocopia documento di identità in corso di validità; fotocopia codice fiscale. Qualora abbia allegato alla domanda preventivi di spesa, mi impegno a produrre la documentazione fiscale comprovante la spesa effettivamente sostenuta entro 60 giorni dalla data di esborso delle somme e comunque non oltre il (*) Resta inteso che la mancata produzione della documentazione nel termine suindicato comporterà obbligo di ripetizione delle somme lorde anticipate. In quest ultimo caso, sarà a mio esclusivo carico l espletamento della procedura volta ad ottenere il rimborso dell IRPEF trattenuta e versata all Erario. Nel rimanere a disposizione per qualsivoglia ulteriore chiarimento, confermo di allegare tutta la documentazione richiesta e prendo atto che il perfezionamento della presente domanda di anticipazione è subordinato alla completezza della documentazione e che la mancanza anche solo di parte della stessa comporterà la reiezione della domanda, con conseguente decadenza dall ordine cronologico di pervenimento. Vogliate accreditare l ammontare netto a me spettante sul c/c di appoggio delle competenze, sotto riportato: Banca Filiale Sigla (2 car.) Num. di controllo CODICE IBAN (27 caratteri) Cin ABI (5 car.) CAB (5 car.) Numero Conto Corrente (12 car.) AUTORIZZO IL FONDO al trattamento dei miei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, anche nei confronti di terzi, in conformità alle prescrizioni di legge ed esclusivamente secondo le finalità connesse e/o strumentali alla presente domanda, ai sensi del D.Lgs. 196/03. (*)N.B. La mancata indicazione della data di trasmissione delle fatture quietanzate rende improcedbile la domanda di anticipazione A2

3 Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell art. 46 DPR 28 dicembre 2000, n. 445 Dichiarazione da rilasciare ai fini della certificazione del proprio stato di famiglia e residenza Da compilare qualora le spese siano sostenute nell interesse di un familiare i componenti del mio nucleo familiare sono: il coniuge non legalmente separato o divorziato (nome e cognome) il/la convivente in famiglia di fatto (nome e cognome) il/la figli - anche se adottati o affiliati (nome e cognome) il genitore convivente (nome e cognome) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Come previsto dal Codice in materia di protezione dei dati personali di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, do il consenso nego il consenso al trattamento dei miei dati sensibili. Sono consapevole che, in mancanza di consenso, non potrà essere concessa l anticipazione della posizione individuale di previdenza complementare. Luogo e Data Firma del destinatario della prestazione sanitaria (per i minori firma di chi esercita la patria potestà) A3

4 Dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi dell art. 47 DPR 28 dicembre 2000, n.445 a) né, né il coniuge non legalmente separato o divorziato, né il/la convivente in famiglia di fatto, né il/la figli (anche se adottati o affiliati), né il genitore convivente hanno richiesto od ottenuto, per la medesima fattispecie, un anticipazione del TFR ai sensi dell art. 2120, sesto comma e seguenti, del codice civile, ovvero un anticipazione sulla posizione individuale di previdenza complementare. b) (in alternativa al precedente punto a) il coniuge non legalmente separato o divorziato (nome e cognome) il/la convivente in famiglia di fatto (nome e cognome) il/la figli - anche se adottati o affiliati (nome e cognome) il genitore convivente (nome e cognome) ha/hanno richiesto o ottenuto, per la medesima fattispecie, un anticipazione del TFR, ai sensi dell art. 2120, sesto comma e seguenti, del codice civile, dell importo netto di euro un anticipazione sulla posizione individuale di previdenza complementare, dell importo netto di euro A4

5 SCHEDA AC ATTESTAZIONE DI CONFORMITÀ ALL ORIGINALE da compilare a cura del iscritto Spett.le FONDO PENSIONE COMPLEMENTARE PER IL PERSONALE DEL BANCO DI NAPOLI Via Toledo, NAPOLI La documentazione prodotta in fotocopia di seguito indicata è conforme all originale: CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Come previsto dal Codice in materia di protezione dei dati personali di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, do il consenso nego il consenso al trattamento dei miei dati sensibili. Sono consapevole che, in mancanza di consenso, non potrà essere concessa l anticipazione della posizione individuale di previdenza complementare. A5