La diverticolite: aspetti patogenetici, diagnosi e terapia

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1 La diverticolite: aspetti patogenetici, diagnosi e terapia a cura di Renato Caviglia, MD, PhD

2 Introduzione La diverticolite, complicanza frequente della diverticolosi (Fig. 1), è una condizione relativamente comune nel mondo occidentale e che si traduce in un numero significativo di ricoveri ospedalieri con costi sia per i pazienti che per la società. La prevalenza della malattia aumenta proporzionalmente con l'avanzare dell'età, tuttavia, solo una piccola percentuale di pazienti con diverticolosi sviluppa, successivamente, una diverticolite sintomatica. Si stima che il 10% - 25% dei pazienti con diverticolosi avrà un attacco di diverticolite durante la loro vita. Sembra che l'incidenza della malattia sia progressivamente in aumento ed i pazienti tendono a presentare la malattia ad una età sempre più giovane. Lo spettro clinico della malattia varia da un lieve attacco isolato di infiammazione peri-diverticolare a forme molto severe di infiammazione diverticolare con perforazione del colon sigmoideo e conseguente peritonite fecale, una condizione con elevata morbidità e mortalità. FIGURA 1. DIVERTICOLOSI DEL COLON Fattori di rischio e strategie di prevenzione Una dieta ad alto apporto di fibre, in particolare di cellulosa, si è dimostrata prevenire lo sviluppo della malattia diverticolare. Inoltre, è stato dimostrato da un grande studio caso-controllo del 1980 che il rischio di sviluppare la diverticolosi del colon è aumentata di 1,5 volte nei soggetti maschi che hanno consumato carne rossa. Il follow-up a 20 anni dei dati di questo studio dimostra che l assunzione di noci, mais e popcorn non è coinvolta nella patogenesi della diverticolite, come precedentemente ipotizzato. Anche l'obesità è stata considerata essere fattore di rischio nello

3 sviluppo della malattia diverticolare (R.F. 1,5-2), a seconda che si consideri l indice di massa corporea (BMI), il rapporto vita-fianchi o la circonferenza della vita. Al contrario, l'attività fisica, soprattutto se intensa, è considerata protettiva contro lo sviluppo della malattia diverticolare sintomatica negli uomini. Alcuni farmaci sono considerati a importanti fattori di rsichio per lo sviluppo delle complicanze della malattia diverticolare; tuttavia, fino ad oggi solo l'uso di farmaci farmaci anti-infiammatori e acetaminofene è stato associato allo sviluppo di malattia diverticolare severa ed emorragia. Presentazione clinica e diagnosi di diverticolite acuta I pazienti con diverticolite acuta presentano tipicamente una insorgenza improvvisa di dolore addominale, generalmente localizzato in basso a sinistra. All esame clinico, l irritazione peritoneale può causare dolorabilità localizzata, difesa addominale e dolore alla palpazione superficiale e profonda. Generalmente i pazienti con diverticolite acuta hanno un aumento della temperatura corpore (febbre con TC> 38 C), una leucocitosi (aumento dei globuli bianchi) ed elevazione della VES e della proteina C reattiva. L indagine strumentale d elezione per la diagnosi di diverticolite è la Tomografia computerizzata (TC) dell'addome e della pelvi; questa metodica è fondamentale per una corretta diagnosi differenziale, per valutare il grado di gravità della malattia e guidare la gestione clinica. In genere non si consiglia di eseguire una colonscopia nella fase di acuzie della malattia diverticolare acuta a causa del rischio di perforazione del colon. Tuttavia, in pazienti selezionati, in cui la diagnosi è poco chiara, può essere necessario eseguire un esame endoscopico per escludere patologie come il cancro del colon, la colite ischemica acuta o una colite pseudo-membranosa. Management della diverticolite acuta non complicata In caso di diverticolite del sigma, con infiammazione localizzata, il principio di base della gestione è la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro. Tipicamente, i pazienti più giovani che non presentano comorbidità possono essere trattati con antibiotici per via orale senza ricorrere ad un ricovero ospedaliero. Tuttavia, i pazienti più anziani o pazienti con comorbidità significative devono essere ricoverati in ambiente ospedaliero e ricevere un trattamento antibiotico per via endovenosa. Anche in questi casi, un adeguato trattamento farmacologico antibiotico in ospedale garantisce una buona prognosi della diverticolite acuta. Dopo l'inizio della terapia antibiotica per via endovenosa si dovrebbe verificare un appropriato calo dei globuli bianchi e della temperatura corporea. La grande maggioranza dei pazienti con diverticolite non complicata risponde alla terapia

4 in pochi giorni. E stato dimostrato che solo una piccola percentuale di pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica presentano un progressivo peggioramento dei sintomi. Questo gruppo di pazienti può richiedere un intervento chirurgico nel corso della stessa degenza ospedaliera o di una procedura chirurgica elettiva eseguita 6 settimane dopo l'attacco acuto di diverticolite. Un problema importante riguarda coloro che presentano una recidiva della malattia. Uno studio ha evidenziato che, dopo il primo attacco di diverticolite non complicata, con un follow-up di 48 mesi, il 36% dei pazienti ha mostrato almeno una recidiva di diverticolite. Infine, nella maggior parte dei pazienti che superano un attacco di diverticolite acuta e vengono dimessi dall'ospedale è fondamentale, per escludere altre condizioni patologiche, in particolare tumori maligni, il follow-up. In questo senso, se il paziente non è stato sottoposto ad una colonscopia recente è consigliabile eseguire l esame endoscopico dopo la risoluzione dell'attacco acuto (Fig. 2). FIGURA 2. IMMAGINE ENDOSCOPICA DEI DIVERTICOLI

5 L intervento chirurgico: quando? Per molti anni, si è ritenuto che l intervento chirurgico di colectomia del sigma era considerato inevitabile dopo un secondo attacco di diverticolite non complicata. Questo principio è basato basato sul presupposto che, dopo due episodi di diverticolite, ulteriori attacchi di malattia diverticolare acuta erano inevitabili e che la resezione chirurgica avrebbe rimosso il rischio di recidiva e delle complicanze ad essa associate come la perforazione del colon, evento che avrebbe messo a serio rischio la vita del paziente. Tuttavia, i dati più recenti, ha messo in discussione il tradizionale approccio alla resezione colica elettiva. Lo studio di Chapman e colleghi ha evidenziato che i pazienti con due o più episodi di diverticolite non erano a rischio maggiore di sviluppare complicanze della diverticolite (definita come diverticolite con perforazione, ostruzione, ascessi, fistole, sanguinamento o flemmone). I loro dati hanno dimostrato che i tassi di morbilità e mortalità nei pazienti con diverticolite recidivante erano equivalenti a quelli osservato nei pazienti che presentavano diverticolite complicata alla prima presentazione. Altri studi hanno confermato che la presentazione clinica di diverticolite acuta con perforazione libera si verifica per lo più come il primo episodio di malattia e che posticipare la chirurgia dopo due episodi non è associato ad un aumento degli interventi chirurgici in emergenza. A questo proposito, le linee guida della Società Americana di Chirurgia del colon e del retto guida per la elezione colectomia del sigma consigliano: "Il numero di attacchi di diverticolite non complicata non è necessariamente un fattore più importante nel definire l'appropriatezza dell intervento chirurgico ". Piuttosto, la decisione di eseguire una emicolectomia in casi di malattia non complicata deve essere individualizzata tenendo conto l'età del paziente, comorbidità mediche, la frequenza e la gravità dell episodio. Di conseguenza, il numero di pazienti sottoposti a resezione elettiva per diverticolite acuta non complicata è in calo. Lo scopo dell intervento chirurgico è quello di rimuovere il tratto di colon malato, eseguire una anastomosi tra il colon prossimale e la parte distale sana. Se nel corso degli accertamenti pre-operatori, o durante l intervento chirurgico si riscontra la presenza di un flemmone infiammatorio può essere necessario eseguire una resezione chirurgica e confezionare una colostomia temporanea di protezione.

6 Evoluzione della tecnica chirurgica: dalla chirurgia a cielo aperto alle tecniche mini-invasive laparoscopiche Con l'avvento della chirurgia mini-invasiva, la tecnica laparoscopica è sempre più utilizzata. Molti dati confermano che l'approccio laparoscopico alla malattia diverticolare è associata ad un recupero post-operatorio più rapido. Una meta-analisi di 19 studi che comparano la tecnica laparoscopica con l approccio tradizionale per la emicolectomia del sigma ha dimostrato l'equivalenza nell'incidenza di complicanze mediche, eventi di riospedalizzazione o reinterventi. Inoltre, l'approccio laparoscopico è stato associato con un minor numero di complicazioni della ferita chirurgica (P< 0,05), di trasfusioni di sangue (P<0,01) e percentuali di complicanze postoperatorie (P<0,01). Infine, la durata media della degenza ospedaliera post-chirurgica è stata di 5 giorni nel gruppo sottoposto a laparoscopia vs 7 giorni nel gruppo di pazienti sottoposto all approccio tradizionale (a cielo aperto) (P< ). I risultati della colectomia del sigma per malattia diverticolare acuta, sia mediante chirurgia laparoscopica che a cielo aperto, sono generalmente considerati eccellenti. Tuttavia, i dati effettivi sulla qualità della vita a seguito colectomia del sigma per la malattia diverticolare sono ancora limitati. Le complicanze della diverticolite acuta Le complicanze della diverticolite possono essere stenosi, fistole, emorragia, perforazione, e comparsa di ascessi. In questi casi l intervento chirurgico di emicolectomia è quasi indispensabile. Una stenosi del sigma, secondaria ad episodi ricorrenti di infiammazione peridiverticolare che portano allo sviluppo di fibrosi, può essere impossibile da differenziare rispetto ad un carcinoma stenosante del sigma e può presentarsi come una ostruzione intestinale acuta. In questo caso l intervento chiururgico è necessario. La scelta dell'approccio chirurgico viene fatto in base alle condizioni del paziente. Se il paziente è giovane, e può tollerare un intervento importante, la colectomia del sigma con anastomosi primaria è la soluzione consigliata. Allo stesso modo, in un paziente anziano, può essere consigliabile eseguire soltanto una colostomia prossimale temporanea per alleviare l'ostruzione intestinale e ridurre il tempo dell intervento operatorio. Successivamente, quando le condizioni cliniche saranno migliorate si potrà procedere alla resezione dell intestino malato. Soltanto in pochi e selezionati casi, in pazienti a rischio elevato di mortalità, alcuni autori suggeriscono l uso di stent metallici posizionati endoscopicamente. La formazione di fistole, come complicanza della diverticolite acuta del sigma, rappresenta una

7 importante indicazione per l'intervento operatorio. Le fistole che si formano più frequente sono tra il sigma e la vescica. Approccio farmacologico nella gestione medica della diverticolite Diversi autori hanno suggerito che la diverticolite del sigma è una forma di malattia infiammatoria intestinale che potrebbero beneficiare dal trattamento con agenti anti-infiammatori. Per esempio, è stato dimostrato che la combinazione di rifamixina e mesalazina per 10 giorni è in grado di indurre la remissione in pazienti sintomatici con diverticolite non complicata. Questo trattamento farmacologico è risultato associato con un miglioramento statisticamente significativo della sintomatologia clinica dopo 8 settimane di terapia. Anche l uso di probiotici combinati con la mesalazina possono essere considerati una potenziale strategia terapeutica nella prevenzione di attacchi ricorrenti di diverticolite. Conclusioni La diverticolite acuta del sigma è una condizione clinica con diverse conseguenze, che vanno da una lieve infiammazione alla perforazione intestinale con rischio di morte. Tuttavia, la maggior parte dei casi si risolve con terapia a base di antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa. Le indicazioni per la chirurgia in elezione per la diverticolite non complicata dovrebbero essere valutate caso per caso. Al contrario, la maggior parte dei clinici concordano sul fatto che l intervento chirurgico di emicolectomia è necessario nei casi di malattia diverticolare complicata. L intervento di sigmoidectomia per via laparoscopica è ormai accettato come un alternativa vantaggiosa, rispetto all approccio tradizionale, in pazienti selezionati.