SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011. L APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI

Transcript

1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011. L APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI INDAGINI STRUMENTALI NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

2 TEST DI LABORATORIO Per la maggior parte delle condizioni intestinali sono poco sensibili e poco specifici: Alcune condizioni richiedono test specialistici (ad esempio, le porfirie) Certi pattern possono essere di aiuto: amilasi/lipasi per la pancreatite transaminasi/alp/bilirubina per i disordini biliari VES/PCR/conta bianchi possono essere di aiuto nelle situazioni di flogosi o nelle condizioni autoimmunitarie Possono essere di aiuto nell escludere disordini funzionali Il dosaggio del ß-HCG è obbligatorio nelle donne in età fertile

3 INDAGINI RADIOLOGICHE

4 RX ADDOME A VUOTO: UTILITA Valutare la distribuzione spontanea di aria e feci Valutare la presenza di aria libera intraperitoneale (proiezione anteroposteriore del torace e rx addome in decubito sinistro) Valutare la presenza di ostruzione intestinale Valutare la presenza di calcificazioni e corpi estranei radio-opachi

5 RX ADDOME A VUOTO: QUADRI RADIOLOGICI Ostruzione del piccolo intestino: le anse del tenue si presentano dilatate, con livelli idroaerei, mentre è scarsa l aria nel grosso intestino Ostruzione del colon: le anse a monte dell ostruzione si presentano dilatate e con livelli idroaerei, mentre a valle l aria è pressoché assente Riacutizzazione di RCU: utile per la sorveglianza del megacolon tossico (anse coliche abnormemente dilatate con parete estremamente sottile)

6 METODICHE CON BARIO: STOMACO E DUODENO Ormai sostituita dalla EGDS, rispetto alla quale è più lunga, indaginosa, meno precisa e non consente l effettuazione di biopsie Da utilizzare solo in mancanza della possibilità di effettuare una EGDS

7 METODICHE CON BARIO: DIGIUNO E ILEO Somministrazione diretta di bario: non permette una buona valutazione della mucosa perché il riempimento del lume è irregolare e frammentario Inoculazione di bario mediante sondino naso-gastrico (clisma del tenue): permette uno studio accurato della mucosa e la dimostrazione di stenosi e fistole

8 CLISMA DEL TENUE: INDICAZIONI Malattie infiammatorie croniche intestinali (soprattutto il Chron): mette in evidenza ulcere lineari, aspetto ad acciottolato della mucosa, stenosi, fistole Patologie mucose diffuse (celiachia, malattia di Whipple): mette in evidenza dilatazioni delle anse, alternanza di zone ristrette e dilatate

9 METODICHE CON BARIO: COLON Il clisma opaco mantiene un discreto valore diagnostico per la diverticolosi Ha accuratezza diagnostica paragonabile alla colonscopia per lesioni che superano il cm di diametro

10 ECOGRAFIA ADDOMINALE: VANTAGGI Totale non invasività Ripetibilità Metodica Doppler: studio dei flussi venosi e arteriosi Angioecografia perfusionale: l utilizzo di mezzo di contrasto permette lo studio della vascolarizzazione (utile soprattutto nella definizione di natura di lesioni focali) Sistema guida per manovre diagnostiche (biopsia) o terapeutiche (PEI, RITA)

11 ECOGRAFIA ADDOMINALE: LIMITI tecnica operatore-dipendente meteorismo intestinale abbondante adipe della parete addominale

12 ECOGRAFIA NEL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE Fornisce informazioni su fegato, vie biliari, pancreas, milza, reni, strutture vascolari, raccolte ascessuali, annessi si tratta quindi di una indagine di prima scelta per la diagnosi differenziale iniziale.

13 ECOGRAFIA NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (1) Applicazione più recente, dati preliminari Non consente lo studio della mucosa, ma è in grado di studiare lo spessore, la stratificazione delle pareti e le componenti anatomiche extraparietali Doppler per valutazione vascolare (patologia ischemica intestinale)

14 ECOGRAFIA NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (2) Utile nella integrazione diagnostica dei pazienti con patologie flogistiche (Crohn, diverticolite) per la possibilità di studiare le frequenti complicanze extraparietali Indagine di prima istanza nel sospetto di appendicite acuta Studi di applicazione della angioecografia

15 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Metodica fondamentale per lo studio di organi solidi intra-addominali Fornisce informazioni su lesioni focali, ispessimenti di parete, presenza di masse, vascolarizzazione, integrità vascolare

16 MEZZO DI CONTRASTO EV Anomalie vascolari aneurismi pseudoaneurismi contrast enhancement nei parenchimi: infarti ascessi anomalie vascolari intraparenchimali

17 TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (1) Per ottenere buoni risultati sono necessari una adeguata preparazione intestinale e la distensione delle pareti con l introduzione di mezzi di contrasto Sono in via di sviluppo (studi preliminari) software che consentono lo studio endoluminale ( endoscopia virtuale )

18 TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (2) Consente di valutare lo spessore delle pareti intestinali, non la stratificazione Tramite l utilizzo di mezzo di contrasto idrosolubile ev consente di valutare la vascolarizzazione della parete intestinale Consente poi uno studio delle strutture anatomiche extraparietali anche distanti (stadiazioni)

19 TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (3) Indicata quindi nel sospetto di: Appendicite Diverticolite Ischemia Ostruzione Perforazione di visceri Consente poi di dimostrare l estrinsecazione extraparietale delle malattie flogistiche intestinali (Crohn, diverticolite)

20 RISONANZA MAGNETICA (1) Vantaggi rispetto alla TC: Non esposizione alle radiazioni Disponibilità sempre crescente di mezzi di contrasto e software in grado di permettere un numero sempre maggiore di applicazioni Limiti della metodica: Disponibilità Costi Riduzione della qualità delle immagini con i movimenti respiratori e intestinali Restrizioni legate al paziente (impianti metallici, pace-makers,..)

21 RISONANZA MAGNETICA (2) Indicazioni: le stesse della TC Paziente con malattia intestinale: studi preliminari

22 INDAGINI ENDOSCOPICHE

23 GLI ESAMI ENDOSCOPICI SONO INDICATI se il trattamento del paziente sarà probabilmente influenzato dal risultato dell indagine oppure quando si presume la esistenza di una patologia che possa contemplare una procedura di endoscopia terapeutica.

24 GLI ESAMI ENDOSCOPICI SONO CONTROINDICATI Quando l esecuzione della manovra determina un rischio per la salute o la vita del paziente più elevato rispetto ai potenziali benefici per il paziente oppure Quando non è possibile ottenere una adeguata collaborazione del paziente o il consenso informato alla procedura oppure Quando è nota o si sospetta la perforazione di un viscere

25 EGDS Permette: l ispezione visiva della mucosa di esofago, stomaco, duodeno l effettuazione di biopsie l effettuazione di manovre operative (asportazione di polipi, emostasi,..)

26 EGDS: INDICAZIONI Dispepsia di recente insorgenza in soggetti di età > 50 anni Disfagia Sintomi da esofagite da reflusso Sorveglianza per neoplasie (FAP, esofago di Barrett) Vomito persistente Emorragia GI Manovre terapeutiche

27 EGDS: CONTROINDICAZIONI Sospetta perforazione GI Sospetta peritonite Condizioni cardiocircolatorie instabili Insufficienza respiratoria

28 EGDS: COMPLICANZE Perforazione Emorragia Infezioni Fissurazioni dell esofago Ematomi

29 COLONSCOPIA Permette di: Esaminare in dettaglio la mucosa del colon e dell ileo terminale Eseguire biopsie Effettuare polipectomie

30 COLONSCOPIA: INDICAZIONI DIAGNOSTICHE Alterazioni rilevate con clisma opaco o altre tecniche di imaging Malattie infiammatorie croniche intestinali (diagnosi e puntualizzazione) Valutazione di un sanguinamento GI (melena, ematochezia, SOF) o di anemia sideropenica di origine non nota Diarrea cronica di eziologia ignota

31 COLONSCOPIA: INDICAZIONI OPERATIVE Trattamento di lesioni sanguinanti (elettrocoagulazione, heater probe, laser, endoclips, tecnica iniettiva,..) Rimozione di corpi estranei Escissione endoscopica di polipi Dilatazione pneumatica di stenosi

32 COLONSCOPIA: SCREENING E SORVEGLIANZA DEL CANCRO COLO-RETTALE (1) Screening in pazienti asintomatici a rischio generico Per esaminare tutto il colon alla ricerca di cancro sincrono o polipi neoplastici in pazienti con cancro operabile o con polipi neoplastici Per rimuovere neoplasie del colon sincrone al momento o in tempi successivi alla resezione curativa del cancro, seguita da una colonscopia a 3 anni, poi a 3-5 anni Dopo adeguata asportazione di tutti i polipi: colonscopia a 3-5 anni

33 COLONSCOPIA: SCREENING E SORVEGLIANZA DEL CANCRO COLO-RETTALE (2) Pazienti con storia famigliare significativa Pazienti con pancolite ulcerosa o malattia Pazienti con pancolite ulcerosa o malattia di Crohn da più di 8 anni o con colite sinistra da più di 15 anni: colonscopia ogni 2 anni con biopsie per la ricerca di displasia

34 COLONSCOPIA: NON E GENERALMENTE INDICATA Sindrome del colon irritabile cronica e stabile Dolore addominale cronico Diarrea acuta ADK metastatico di cui non si conosce la sede primitiva se i risultati della endoscopia non modificano la gestione terapeutica del paziente Follow-up routinario di malattia infiammatoria del colon (eccetto che per la sorveglianza del cancro) Sanguinamento del tratto digestivo superiore o melena con sorgente dimostrata a carico del tratto digestivo superiore

35 COLONSCOPIA: CONTROINDICAZIONI Diverticolite acuta Colite fulminante Sospetta perforazione del colon Peritonite Megacolon tossico Aneurisma delle arterie iliache e dell aorta clinicamente significativi Diatesi emorragica grave non correggibile Scompenso cardiaco grave Insufficienza respiratoria grave Gravidanza al secondo-terzo trimestre

36 COLONSCOPIA: COMPLICANZE Perforazione Sanguinamento post-polipectomia

37 STUDIO ENDOSCOPICO DEL PICCOLO INTESTINO Enteroscopia (semplice o con tecnica del doppio pallone): è tecnica piuttosto indaginosa, ma permette un approccio sia diagnostico che terapeutico Videocapsula endoscopica

38 VIDEOCAPSULA: INDICAZIONI Sanguinamento gastrointestinale occulto (EGDS E COLONSCOPIA NEGATIVE) Malattia di Crohn Lesioni da FANS Poliposi del piccolo intestino Patologia neoplastica Diarrea cronica di origine sconosciuta

39 VIDEOCAPSULA: CONTROINDICAZIONI Occlusione o pseudo-occlusione del tubo digerente; note stenosi del tratto gastrointestinale Gravidanza Pregressa chirurgia maggiore dell addome (relativa) Patologia motoria intestinale Disordini della deglutizione Diverticolo di Zenker

40 VIDEOCAPSULA: COMPLICANZE Ritenzione della capsula (mancata espulsione entro 2 settimane dalla ingestione). Da cui l utilizzo della videocapsula Patency o Da cui l utilizzo della videocapsula Patency o fantasma (inizia a dissolversi a contatto con il contenuto intestinale dopo circa 40 ore dall ingestione) che permette di controllare la pervietà dei tratti intestinali e la successiva somministrazione della videocapsula tradizionale in sicurezza e tranquillità.

41 ECOENDOSCOPIA: INDICAZIONI DIAGNOSTICHE (1) Permette lo studio della parete del tratto gastrointestinale e degli organi contigui (esofago, stomaco, duodeno, retto, linfonodi adiacenti alla parete intestinale, mediastino posteriore, pancreas, vie biliari extraepatiche): stadiazione delle neoplasie del tratto gastrointestinale, valutazione di compressioni ab-estrinseco

42 ECOENDOSCOPIA: INDICAZIONI DIAGNOSTICHE (2)

43 ECOENDOSCOPIA: INDICAZIONI OPERATIVE Prelievi citologici (EUS-FNA o tru-cut) Drenaggio di pseudocisti pancreatiche o ascessi Blocco della funzione di alcune fibre nervose con l instillazione di alcool a scopo antalgico (ad es, ganglio celiaco nel dolore da pancreatite cronica) Posizionamento di stent

44 ECOENDOSCOPIA: COMPLICANZE A carico soprattutto della ecoendoscopia operativa: rischio di emorragia rischio di infezione rischi di perforazione (raro)