Il sottoscritto nato a il. in qualità di ( 1 ) dell Impresa con sede legale in. codice fiscale n. partita Iva n. P.E.C. Tel.

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1 Marca da bollo 16 Allegato A (La presente istanza rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) All A.R.P.A.M. Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale delle Marche Via Ruggeri Ancona DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PROCEDURA APERTA SOPRA SOGLIA COMUNITARIA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI PER LA MANUTENZIONE E GESTIONE DELLE APPARECCHIATURE PER ANALISI AMBIENTALE DELL AGENZIA REGIONALE PER LA PROTEZIONE AMBIENTALE DELLE MARCHE Cig. n , N. Gara Il sottoscritto nato a il in qualità di ( 1 ) dell Impresa con sede legale in (località provincia cap indirizzo) e con sede amministrativa/operativa in (se diversa dalla sede legale) (località provincia cap indirizzo) codice fiscale n. partita Iva n. P.E.C. Tel. Fax DICHIARA DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO COME: 1 La presente dichiarazione deve essere effettuata dal titolare/legale rappresentante o da un procuratore speciale; in quest ultimo caso deve essere allegato l originale o copia autentica della procura speciale da cui questi trae il potere di firma. 1

2 SINGOLA IMPRESA; CONSORZIO; CONSORZIO STABILE; RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE / CONSORZIO DI CONCORRENTI (2): COSTITUITO CON ATTO DEL NOTAIO IN DATA A N. REPERTORIO ; NON ANCORA COSTITUITO; COME CAPOGRUPPO CON LE SEGUENTI IMPRESE (INDICARE DENOMINAZIONE E SEDE LEGALE DI CIASCUNA IMPRESA MANDANTE): COME MANDANTE IL CUI RAGGRUPPAMENTO È COSTITUITO DALLE SEGUENTI IMPRESE: E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, SARÀ CONFERITO MANDATO SPECIALE CON RAPPRESENTANZA O FUNZIONI DI CAPOGRUPPO ALL IMPRESA NONCHÉ SI UNIFORMERÀ ALLA DISCIPLINA VIGENTE IN MATERIA (NEL CASO DI RTI NON ANCORA COSTITUITO); GEIE (GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO); RETE D IMPRESA; COME OPERATORE ECONOMICO STABILITO IN ALTRI STATI MEMBRI COSTITUITO CONFORMEMENTE ALLA LEGISLAZIONE VIGENTE NEL RISPETTIVO PAESE DI CUI ALL ART. 45, C.1 DEL D.LGS. 50/2016 E S.M.I. (INDICARE I DATI EQUIVALENTI VIGENTI NEL RELATIVO STATO DI RESIDENZA) Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi DICHIARA 1) CHE L IMPRESA È ISCRITTA (barrare la casella corrispondente e completare): NEL REGISTRO DELLE IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO DI NEL REGISTRO (specificare) PER LA SEGUENTE ATTIVITÀ ED ATTESTA I SEGUENTI DATI: NUMERO DI ISCRIZIONE DATA DI ISCRIZIONE DURATA DELLA DITTA/ DATA TERMINE FORMA GIURIDICA CODICE ATTIVITÀ 2) CHE I SOGGETTI TITOLARI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA, DI DIREZIONE, DI VIGILANZA, DI CONTROLLO, IL DIRETTORE TECNICO IL SOCIO UNICO PERSONA FISICA, OVVERO SOCIO DI MAGGIORANZA IN CASO DI SOCIETÀ CON MENO DI QUATTRO SOCI, NONCHÉ GLI ALTRI SOGGETTI OGGETTO DEI CONTROLLI DI CUI ALL'ART. 80 C.3 DEL D.LGS.50 DEL 18 APRILE 2016, SONO I SEGUENTI: COGNOME E NOME NATO A IL RESIDENTE CODICE FISCALE CARICA RICOPERTA 2 Nel caso di RTI /Consorzio di concorrenti la presente dichiarazione sostitutiva deve essere presentata singolarmente da ciascuna Impresa partecipante al raggruppamento. 2

3 3) CHE I SOGGETTI DI CUI SOPRA, CESSATI DALLA CARICA NELL'ANNO ANTECEDENTE IL BANDO DI GARA È/SONO I SEGUENTI: COGNOME E NOME NATO A IN DATA CARICA RICOPERTA FINO AL 4) (In alternativa ai precedenti punti 2 e 3) CHE LA BANCA DATI UFFICIALE O IL PUBBLICO REGISTRO DA CUI I MEDESIMI POSSONO ESSERE RICAVATI IN MODO AGGIORNATO ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELL OFFERTA È LA SEGUENTE: 5) DI NON PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA IN PIÙ DI UN RTI O CONSORZIO DI CONCORRENTI O IN COASSICURAZIONE E NEPPURE IN FORMA INDIVIDUALE (qualora partecipi alla gara in associazione); 6) CHE PER I SOGGETTI DI CUI AI PRECEDENTI PUNTI 2) E 3) NON SUSSISTONO LE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL'ART.80 COMMA2, DEL D.LGS.50/2016; 7) DI NON INCORRERE NELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80, COMMA 5 LETT. F-BIS) E F-TER) DEL CODICE; 8) CHE QUESTA IMPRESA HA VERSATO UNA GARANZIA PROVVISORIA CORRISPONDENTE A,00 CORREDATA DALL IMPEGNO DI UN FIDEIUSSORE A RILASCIARE LA GARANZIA FIDEIUSSORIA PER L ESECUZIONE DEL RELATIVO CONTRATTO, ED È COMPROVATA DAL/I DOCUMENTO/I ALLEGATO/I ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE, E CHE TALE IMPORTO È: PARI AL 2% DELL IMPORTO COMPLESSIVO A BASE DI GARA OVVERO PARI AL % DELL IMPORTO COMPLESSIVO A BASE DI GARA. (nel caso, per gli operatori economici che presentano la cauzione provvisoria in misura ridotta, ai sensi dell art. 93, comma 7 del Codice) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CON LA QUALE IL CONCORRENTE ATTESTA IL POSSESSO DEL REQUISITO PREVISTO DALL ART. 93, COMMA 7 DEL CODICE E ALLEGA COPIA CONFORME DELLA RELATIVA CERTIFICAZIONE; 3

4 9) DI AVER COMPILATO IL DGUE CHE, UNITAMENTE ALLE ULTERIORI DICHIARAZIONI CHE SI RENDONO, COSTITUISCE CONTENUTO DELLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA; 10) DI AVER VERSATO IL CONTRIBUTO A FAVORE DELL'AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE (ANAC), COMPROVATO DALLA RICEVUTA DI VERSAMENTO ALLEGATA ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE; 11) DI AVER OTTENUTO IL PASSOE, SECONDO LE INDICAZIONI PRESENTI SUL SITO CHE ALLEGA ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE. 12) DI IMPEGNARSI, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, AD OTTEMPERARE AGLI OBBLIGHI DI TRACCIABILITÀ DEI FLUSSI FINANZIARI PREVISTI DALL ART. 3 DELLA LEGGE N. 136/2010 E SANZIONATI DALL ART. 6 DELLA MEDESIMA LEGGE. 13) DI ACCETTARE, SENZA CONDIZIONE O RISERVA ALCUNA, TUTTE LE NORME E DISPOSIZIONI CONTENUTE NELLA DOCUMENTAZIONE DI GARA; 14) ) DI ESSERE A CONOSCENZA CHE L AGGIUDICAZIONE È SOGGETTA ALL APPROVAZIONE DEI RISULTATI DELLA GARA DA PARTE DI ARPAM AL DEFINITIVO ACCERTAMENTO, NEI CONFRONTI DELLA SOCIETÀ, DEL POSSESSO DEI REQUISITI SOGGETTIVI ED OGGETTIVI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA E PER L ESECUZIONE DEL SERVIZIO ED ALLA CONCLUSIONE DELLA FASE INTEGRATIVA DELL EFFICACIA RELATIVAMENTE ALLA DETERMINAZIONE DI AGGIUDICAZIONE DEFINITIVA; 15) DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE, QUALORA FOSSE ACCERTATA LA NON VERIDICITÀ DEL CONTENUTO DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE, QUESTA IMPRESA VERRÀ ESCLUSA DALLA PROCEDURA DI GARA PER LA QUALE È RILASCIATA, O, SE RISULTATA AGGIUDICATARIA, DECADRÀ DALL AGGIUDICAZIONE MEDESIMA LA QUALE VERRÀ ANNULLATA E/O REVOCATA E ARPAM AVRÀ LA FACOLTÀ DI ESCUTERE LA CAUZIONE PROVVISORIA; INOLTRE QUALORA LA NON VERIDICITÀ DEL CONTENUTO DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE FOSSE ACCERTATA DOPO LA STIPULA DEL CONTRATTO, QUESTO POTRÀ ESSERE RISOLTO DI DIRITTO DA ARPAM AI SENSI DELL ART C.C., CON INCAMERAMENTO DELLA GARANZIA DEFINITIVA; 16) DI ESSERE INFORMATO, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL ART. 13 DELLA L. 196/2003 E S.M.I., CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DELLA PRESENTE GARA, NONCHÉ DELL ESISTENZA DEI DIRITTI DI CUI ALL ARTICOLO 7 DEL MEDESIMO DECRETO LEGISLATIVO 17) (eventuale in caso di operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) CHE QUESTA IMPRESA SI UNIFORMERÀ ALLA DISCIPLINA DI CUI AGLI ARTT. 17 COMMA 2, E 53 COMMA 3 D.P.R. 633/1972 E COMUNICHERÀ AD ARPAM, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, LA NOMINA DEL RAPPRESENTANTE FISCALE NELLE FORME DI LEGGE; 18) CHE L OFFERTA ECONOMICA PRESENTATA È REMUNERATIVA GIACCHÈ PER LA SUA FORMULAZIONE HA PRESO ATTO E TENUTO CONTO: DELLE CONDIZIONI CONTRATTUALI E DEGLI ONERI COMPRESI QUELLI RELATIVI IN MATERIA DI SICUREZZA, DI ASSICURAZIONE, DI CONDIZIONI DI LAVORO E DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA IN VIGORE NEL LUOGO DOVE DEVONO ESSERE SVOLTI I SERVIZI; DI TUTTE LE CIRCOSTANZE GENERALI, PARTICOLARI E LOCALI, NESSUNA ESCLUSA ED ECCETTUATA, CHE POSSONO INFLUIRE SIA SULLA PRESTAZIONE DEI SERVIZI, SIA SULLA DETERMINAZIONE DELLA PROPRIA OFFERTA; 19) DI ACCETTARE IL PATTO DI INTEGRITÀ, ALLEGATO ALLA DOCUMENTAZIONE DI GARA (ART. 1, COMMA 17, DELLA L. 6 NOVEMBRE 2012 N. 190); 20) DICHIARA DI ESSERE EDOTTO DEGLI OBBLIGHI DERIVANTI DAL CODICE DI COMPORTAMENTO ADOTTATO DALLA STAZIONE APPALTANTE ACCESSIBILE AL SEGUENTE INDIRIZZO INTERNET: _13922_CODICE_DI_COMPORTAMENTO_AZIENDALE.pdf 4

5 E SI IMPEGNA, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, AD OSSERVARE E A FAR OSSERVARE AI PROPRI DIPENDENTI E COLLABORATORI L ART. 12 DEL SUDDETTO CODICE, PENA LA RISOLUZIONE DEL CONTRATTO. 21) (Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list ) DI ESSERE IN POSSESSO DELL AUTORIZZAZIONE IN CORSO DI VALIDITÀ RILASCIATA AI SENSI DEL D.M. 14 DICEMBRE 2010 DEL MINISTERO DELL ECONOMIA E DELLE FINANZE AI SENSI (ART. 37 DEL D.L. 3 MAGGIO 2010, N. 78, CONV. IN L. 122/2010) Oppure DICHIARA DI AVER PRESENTATO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AI SENSI DELL ART. 1 COMMA 3 DEL D.M E ALLEGA COPIA DELL ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE INVIATA AL MINISTERO. (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del RD 16 marzo 1942 n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di.. nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n ) QUALORA UN PARTECIPANTE ALLA GARA ESERCITI LA FACOLTÀ DI ACCESSO AGLI ATTI, AUTORIZZA LA STAZIONE APPALTANTE A RILASCIARE COPIA DI TUTTA LA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA; (oppure) NON AUTORIZZA, QUALORA UN PARTECIPANTE ALLA GARA ESERCITI LA FACOLTÀ DI ACCESSO AGLI ATTI, LA STAZIONE APPALTANTE A RILASCIARE COPIA DELL OFFERTA TECNICA E DELLE SPIEGAZIONI CHE SARANNO EVENTUALMENTE RICHIESTE IN SEDE DI VERIFICA DELLE OFFERTE ANOMALE, IN QUANTO COPERTE DA SEGRETO TECNICO/COMMERCIALE. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice; 23) DOMICILIO FISCALE: RAGIONE SOCIALE VIA/PIAZZA N. CAP COMUNE ( ) TEL. N. CODICE FISCALE, PARTITA IVA AI FINI DELLE COMUNICAZIONI DI CUI ALL ART. 76, COMMA 5 DEL CODICE, INDIRIZZO PEC OPPURE, SOLO IN CASO DI CONCORRENTI AVENTI SEDE IN ALTRI STATI MEMBRI, INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA ; Luogo e data. Firma leggibile (il dichiarante) 5