COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI NIDO ANNO SCOLASTICO 2019/2020

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1 COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO SETTORE SERVIZI EDUCATIVI DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI NIDO ANNO SCOLASTICO 09/00 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del genitore) residente a in Via/Piazza n Tel. ( da indicare in modo chiaro e leggibile) CHIEDE CHE il/la figlio/a (cognome e nome del bambino) SIA AMMESSO/A AL SERVIZIO DI NIDO A BAGNOLO IN PIANO CON IL SEGUENTE ORARIO DI FREQUENZA (barrare la casella che interessa): PART TIME dalle 9.00 alle 3.00 (pasto compreso) TEMPO NORMALE dalle 9.00 alle 6.00 TEMPO PROLUNGATO* dalle 6.00 alle 8.30 * attivabile al raggiungimento del numero minimo di 6 iscritti Si informano gli utenti che la struttura è aperta dalle ore 7.30, senza alcun supplemento di retta. Pertanto chi, per esigenze di lavoro (da certificare), intendesse utilizzare il servizio da tale ora, è pregato di barrare la corrispondente casella sottoriportata: UTILIZZO DEL SERVIZIO A PARTIRE DALLE ORE 7.30 SI NO La domanda di ammissione deve essere riconsegnata all URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico tel. 05/957438) del Comune di Bagnolo in Piano ENTRO LE ORE 3,00 DI GIOVEDI' 8 FEBBRAIO 09 nei giorni e orari di ricevimento del pubblico: Martedì, Giovedì, Venerdì e Sabato dalle ore 8.5 alle ore 3.00 Lunedì, Mercoledì dalle ore 8.5 alle ore.30 Martedì pomeriggio dalle ore 5.00 alle ore 7.00

2 Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall Art. 48, comma, del DPR n.445/000 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del Genitore) PUNTEGGIO PRINCIPALE A) NOTIZIE SUL BAMBINO AUTOCERTIFICA Cognome e nome del bambino nato a Prov. il residente a in Via/Piazza n Tel. Codice Fiscale E portatore di handicap? SI NO (barrare la casella che interessa) In caso di risposta affermativa: riconosciuto da AUSL di in data prot. n. B) INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE: (barrare la casella che interessa) Il nucleo famigliare è composto da entrambi i genitori? SI NO Se NO, indicare in quale delle seguenti condizioni la famiglia rientra:. Nucleo incompleto o dissociato, che manchi effettivamente di padre o di madre 3 per Decesso, carcerazione, emigrazione all estero, mancato riconoscimento del figlio SI. Mancanza di uno dei genitori per divorzio o separazione legale 4 SI NO NO 3. Invalidità psicofisica dei genitori 5 NO SI un solo genitore SI entrambi i genitori Se SI indicare il grado di invalidità: Invalidità oltre il 66% Invalidità dal 34% al 66% Invalidità fino al 33% Codice Fiscale del bambino Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL o da altro Ente preposto, attestante il grado di invalidità. 3 Al genitore mancante, vengono assegnati esclusivamente i 00 punti previsti, senza tenere in considerazione nessun altra condizione che dia luogo a punteggio. 4 Al genitore mancante, vengono assegnati esclusivamente i 8 punti previsti, senza tenere in considerazione nessun altra condizione che dia luogo a punteggio. 5 Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL o da altro Ente preposto, attestante il grado di invalidità.

3 4. Particolari ed eccezionali condizioni del nucleo familiare Si considerano tutti i casi in cui le condizioni ambientali, sociali e culturali del nucleo familiare, inclusa la presenza di fratelli/sorelle del bambino da inserire al Nido portatori di handicap certificati AUSL, siano tali da incidere negativamente sullo sviluppo e sulla formazione del bambino, secondo una valutazione fornita dall Assistente Sociale SI NO 3

4 C) LAVORO O STUDIO DEI GENITORI (punteggio da assegnare a ciascun genitore): barrare la casella che interessa PADRE: nato a... prov.... il... residenza (se diversa da quella del bambino): Località... Prov. Indirizzo. N... professione.. autonomo dipendente Nome della Ditta presso cui lavora... Situata in Via.. n.civico. Città.(Prov.)...Tel.. Indicare giorni e orari di lavoro... LAVORO A CARATTERE CONTINUATIVO : Lavoro da 35 h. settimanali e oltre Lavoro oltre le 30 ore e fino a 34 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 30 ore settimanali Lavoro oltre le 0 ore e fino a 5 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 0 ore settimanali Lavoro fino a 5 ore settimanali o intermittente o a chiamata LAVORO OCCASIONALE O PRECARIO: contratto di lavoro dal al (indicare giorno/ mese / anno) Lavoro occasionale o precario di durata oltre 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 6 mesi e fino a 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 3 mesi e fino a 6 mesi Lavoro occasionale o precario di durata fino a 3 mesi, o intermittente o a chiamata STUDENTE o STAGISTA (non sommabile al lavoro) DISOCCUPATO/ A (con iscrizione al Centro per l Impiego o ad Agenzia Interinale: da certificare) CASALINGA O NON OCCUPATO Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora. Qualora il genitore lavori in una sede non fissa, si considererà la distanza tra il Comune di residenza e quello in cui la Ditta ha sede legale. Considerare per ogni genitore il numero di ore settimanali previste nel contratto di lavoro. 4

5 MADRE: nato a... prov.... il... residenza (se diversa da quella del bambino): Località... Prov. Indirizzo. N... professione.. autonomo dipendente Nome della Ditta presso cui lavora... Situata in Via.. n.civico. Città.(Prov.)...Tel.. Indicare giorni e orari di lavoro... LAVORO A CARATTERE CONTINUATIVO : Lavoro da 35 h. settimanali e oltre Lavoro oltre le 30 ore e fino a 34 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 30 ore settimanali Lavoro oltre le 0 ore e fino a 5 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 0 ore settimanali Lavoro fino a 5 ore settimanali o intermittente o a chiamata LAVORO OCCASIONALE O PRECARIO: contratto di lavoro dal al (indicare giorno/ mese / anno) Lavoro occasionale o precario di durata oltre 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 6 mesi e fino a 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 3 mesi e fino a 6 mesi Lavoro occasionale o precario di durata fino a 3 mesi, o intermittente o a chiamata STUDENTE o STAGISTA (non sommabile al lavoro) DISOCCUPATO/ A (con iscrizione al Centro per l Impiego o ad Agenzia Interinale: da certificare) CASALINGA O NON OCCUPATO Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora. Qualora il genitore lavori in una sede non fissa, si considererà la distanza tra il Comune di residenza e quello in cui la Ditta ha sede legale. Considerare per ogni genitore il numero di ore settimanali previste nel contratto di lavoro. 5

6 D) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Madre in gravidanza certificata? (barrare la casella che interessa) SI NO La famiglia ha altri figli, oltre a quello da inserire al Nido? (barrare la casella che interessa) SI NO Se SI: Quanti? N... Nome del figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 3 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 4 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 5 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Allegare certificazione medica, attestante lo stato di gravidanza. Il punteggio relativo all età viene attribuito a ciascun figlio. Le età dei figli si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 6

7 PUNTEGGIO SECONDARIO (situazioni da valutare solo in caso di parità di Punteggio Principale) Indicare tutti i dati richiesti dei nonni (anche se deceduti): NONNO PATERNO Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 66 % Pensionato o casalinga o non occupato invalidità dal 34% al 66% invalidità fino al 33 % Accudisce anziani invalidi oltre il 66 %, conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. NONNA PATERNA Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov... Data di nascita 4... (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 66 % Pensionato o casalinga o non occupato invalidità dal 34% al 66% invalidità fino al 33% Accudisce anziani invalidi oltre il 66 %, conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. Punteggio secondario da assegnare a ciascun nonno. Per ogni nonno viene considerata una sola condizione e cioè quella che da diritto al punteggio più favorevole. Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL o da altro Ente preposto, attestante il grado di invalidità. 3 La condizione citata deve essere debitamente documentata. 4 Le età dei nonni si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 7

8 NONNO MATERNO Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 66 % Pensionato o casalinga o non occupato invalidità dal 34% al 66% invalidità fino al 33 % Accudisce anziani invalidi oltre il 66 %, conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. NONNA MATERNA Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 66 % Pensionato o casalinga o non occupato invalidità dal 34% al 66% invalidità fino al 33 % Accudisce anziani invalidi oltre il 66 %, conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono... Punteggio secondario da assegnare a ciascun nonno. Per ogni nonno viene considerata una sola condizione e cioè quella che da diritto al punteggio più favorevole.. Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL o da altro Ente preposto, attestante il grado di invalidità. 3 La condizione citata deve essere debitamente documentata.. 4 Le età dei nonni si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 8

9 DOCUMENTI ALLEGATI:. Fotocopia del tesserino delle vaccinazioni del bambino, aggiornato.. Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai fini degli adempimenti vaccinali, previsti dalla legislazione vigente, per la frequenza dei servizi educativi, nell' a.s. 09/ Il/la sottoscritto/a padre/madre (i cui dati anagrafici sono resi nell apposita sezione del presente modulo) dichiara che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero; inoltre: autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri o di terzi dichiarati; si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dall Ufficio competente nell ambito di tali verifiche; da il proprio consenso all utilizzo, esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, dei dati forniti, come previsto dal D.Lgs. 96/03 e D.M n. 305; è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell Art. 76 del DPR , n. 445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Bagnolo in Piano, lì Il/la Dichiarante firma ATTENZIONE E assolutamente necessario firmare in ufficio, davanti all incaricato/a della raccolta delle domande. Nel caso la domanda sia consegnata da altri, o trasmessa via fax (05/95037), o via posta elettronica certificata, o tramite raccomandata A/R, si deve allegare la fotocopia, non autenticata, di un documento di identità valido di chi ha firmato. (Art. 38 del DPR 445/000) TRATTAMENTO DATI: Ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali approvato con D. Lgs. n. 96/003 e del Regolamento UE 06/679, si inserisce di seguito l informativa di cui all articolo 3:. Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è il Comune di Bagnolo in Piano (RE), con sede in Bagnolo in Piano, Piazza G. Garibaldi, 5/, cap 40, tel. 05 / Il Responsabile per la Protezione dei dati personali per il Comune di Bagnolo in Piano (RE) è LEPIDA S.p.A. - Via della Liberazione 5 Bologna 3. Il conferimento dei dati personali è facoltativo, ma necessario per le finalità sottoindicate. Il mancato conferimento dei dati obbligatori richiesti comporta l esclusione dalla procedura e/o dai benefici ad essa relativi. 4. Il trattamento dei dati personali da Lei forniti, verrà effettuato dal Comune di Bagnolo in Piano esclusivamente per finalità che rientrano nei compiti istituzionali dell Amministrazione e di interesse pubblico o per gli adempimenti previsti da norme di legge o di regolamento in quanto effettuato per lo svolgimento di funzioni istituzionali strettamente connessi alla frequenza dei servizi educativi per l'infanzia. 5. Il trattamento dei suddetti dati personali potrà essere effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici o comunque automatizzati, e comprenderà, tutte le operazioni od il complesso di operazioni, previste dal Regolamento UE 06/679 necessarie per le finalità istituzionali più sopraindicate. 6. Vengono di seguito elencati i diritti dell interessato al trattamento di cui al Regolamento UE 06/679: di accesso ai dati personali; di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano di opporsi al trattamento; di proporre il reclamo al Garante per la protezione dei dati personali Il Responsabile del procedimento è la Responsabile del Settore Servizi Educativi dott.ssa Angela Ficarelli. Per presa conoscenza della sovra estesa informativa. Bagnolo in Piano, lì... Il/la Dichiarante RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. firma Bagnolo in Piano, lì... L incaricato/a