Il/La sottoscritto/a. (cognome e nome) residente nel Comune di Fontevivo in n Codice Fiscale. Telefono indirizzo

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE PER L EROGAZIONE DI CONTRIBUTO ECONOMICO COMUNALE PER LA LOCAZIONE ANNO 2018 Ai sensi della Delibera di G.C.n. 104 del ) Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a Provincia Il (per gli stranieri indicare lo Stato di ) residente nel Comune di Fontevivo in n Telefono indirizzo presa visione del Bando pubblico emesso per l anno 2018, per conseguire, il contributo oggetto della domanda CHIEDE per sé e per il proprio nucleo familiare, di essere ammesso al contributo economico comunale per la locazione, ANNO 2018, ai sensi del bando comunale di riferimento e, a tal fine, consapevole di quanto previsto dagli artt. 3, 38,47, 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, DICHIARA (Si invita a fare la massima attenzione a quanto viene autocertificato. Eventuali annotazioni di difformità e/o omissioni rilevate in sede di controllo di quanto autocertificato in domanda, infatti, comportano la perdita del contributo e eventuale denunzia all Autorità Giudiziaria). A. di essere cittadino italiano; di essere cittadino di uno Stato aderente all Unione Europea (precisare quale) ; di essere cittadino di altro Stato (precisare quale), regolarmente soggiornante titolare di: carta di soggiorno/permesso CE per soggiornanti di lungo periodo n rilasciata da in data ; permesso di soggiorno n rilasciato da in data e valido fino al ;

2 NUCLEO 2 NUCLEO 1 e di essere residente nel Comune di Fontevivo; B. di essere intestatario di non essere intestatario (ma la titolarità è di un componente il nucleo ISEE); di essere cointestatario; di un contratto di locazione ad uso abitativo per un alloggio sito nel Comune di Fontevivo (stipulato ai sensi dell ordinamento vigente alla data della stipulazione) che decorre dal al e registrato al n. in data presso l Agenzia delle Entrate di di un contratto di assegnazione in godimento di un alloggio di proprietà di cooperativa, per il quale sono presenti le condizioni di cui al punto C del Bando come da allegata dichiarazione del Legale Rappresentante della Cooperativa ; C. di essere residente nell alloggio oggetto del contatto alla data del presente bando; D. che nell alloggio sono residenti i seguenti altri nuclei: Cognome e Nome Luogo di Data di Cognome e Nome Luogo di Data di E. che il sottoscritto e gli altri membri del proprio nucleo familiare non sono titolari di una quota superiore al 50% di diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione sul medesimo alloggio, ubicato in ambito nazionale, e adeguato alle esigenze del nucleo familiare ai sensi del D.M. 08/07/1975; ovvero sono titolari di una quota superiore al 50% dei diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su uno o più immobili ad uso abitativo ubicato in ambito nazionale o estero, ma che lo stesso/gli stessi risulta/risultano: a) inagibile/i o inabitabile/i come da documentazione allegata; b) assegnato al coniuge, in sede di separazione giudiziale, come da documentazione allegata; sono titolari di una quota superiore al 50% dei diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione immobile/i ubicato/i in ambito nazionale e/o estero, ma che lo stesso/gli stessi risulta/risultano inadeguato/indadeguati alle esigenze del nucleo familiare (si intende adeguato un alloggio di superficie utile almeno pari a 30 mq con ulteriori 15 mq per ogni componente oltre i primi due); sono titolari di diritto di nuda proprietà su immobile/immobili ad uso abitativo, (anche al 100%);

3 di essere in possesso di attestazione ISEE in corso di validità, ai sensi del DPCM 159/2013 e s.m. e i. di presentare, entro e non oltre il termine perentorio del 21/12/2018, dichiarazione fini ISEE (DSU); ai F. che il patrimonio mobiliare del nucleo familiare non risulta essere superiore a ,00, al lordo della detrazione di legge calcolata si sensi del DPCM 159/2013 e s.m. e i.; G. di aver corrisposto tutti i canoni relativi al 1 semestre dell anno in corso di presentare in allegato dichiarazione redatta e sottoscritta dal locatore su apposito modulo fornito dall ufficio e corredata di idoneo documento di identità, con la quale lo stesso: a) richiede la riscossione del contributo economico comunale per la locazione spettante all istante, a valere sull importo dei canoni insoluti ammontanti a e riferiti al 1^ semestre 2018; b) si impegna a sospendere per almeno sei mesi ogni procedura di intimazione di rilascio dell immobile, giudiziale o stragiudiziale, qualunque sia la causa o il motivo della procedura stessa; H. di avere una sospensione o proroga della procedura di sfratto esecutivo; I. in quanto cittadino di uno stato non aderente all Unione Europea, si impegna a produrre entro e non oltre il termine del 28/01/2019 la documentazione prevista dal bando comprovante l assenza di titolarità di diritti reali all estero, da parte di tuttti i componenti il nucelo familiare Il/La sottoscritto/a CHIEDE che l eventuale erogazione del contributo economico comunale per la locazione, nel caso in cui ne risulti beneficiario/a avvenga per: quietanza diretta con incasso presso la Tesoreria Comunale (si avverte che l art. 12 del D.L. 201 del 06/12/2011 vieta la riscossione in contanti presso gli Istituti di Credito di somme superiori ad 1.000,00); a mezzo accredito su c/c bancario a mezzo accredito su c/c postale a mezzo accredito su libretto postale Identificato con il seguente Codice IBAN (deve essere obbligatoriamente intestato o cointestato al richiedente) Documenti allegati alla domanda:

4 fotocopia delle ricevute di pagamento dell affitto, riferite al primo semestre 2018, contenenti i dati del locatore e del conduttore, importo, periodo di riferimento e firma del ricevente; dichiarazione del locatore (corredata da documento di identità) con la quale lo stesso richiede l accredito del contributo eventualmente concesso, a valere sull importo dei canoni insoluti e si impegna a sospendere per almeno sei mesi ogni procedura di intimazione di rilascio dell immobile, giudiziale o stragiudiziale, qualunque sia la causa o il motivo della procedura stessa relativa. L avvenuto pagamento del canone di locazione potrà essere dimostrato anche tramite bonifici bancari e postali mediante apposita dichiarazione del proprietario (corredata da copia del suo documento di identità) attestante il regolare pagamento dell affitto; fotocopia del contratto di locazione regolarmente registrato ed in caso di contratto scaduto Mod. F23 attestante il rinnovo; fotocopia del pagamento dell ultima registraizone valida del contratto; fotocopia della comunicazione inviata dal locatore in caso di cedolare secca, nel caso in cui non risulti dal contratto; in caso di titolarità di un contratto di assegnazione di un alloggio di cooperativa a proprietà indivisa, dichiarazione del legale rappresentante della cooperativa che comprovi la sussistenza della condizione prevista al punto C, del presente bando; fotocopia del provvedimento di sfratto esecutivo; certificazione di inagibilità, inabitabilità o di indisponibilità dell alloggio a seguito di assegnazione al coniuge, in sede di separazione ; fotocopia del titolo di soggiorno (in caso di permesso di soggiorno scaduto è ammissibile la domanda di contributo qualora sia stata fatta domanda di rinnovo. Il Comune, prima della erogazione del contributo provvederà ad accertare l avvenuto rinnovo da parte dell Autorità competente). fotocopia di documento d identità. documentazione prevista dal bando comprovante l assenza di titolarità di diritti reali all estero, da parte di tuttti i componenti il nucelo familiar, in caso di cittadinanza di uno Stato non appartenente all U.E., se già in possesso del richiedente. Responsabilità legali assunte e Privacy Il sottoscritto, dichiara inoltre: di essere consapevole delle responsabilità penali a suo carico, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 relativo a falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 D.P.R. n. 445/2000, e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R., fatte salve, in ogni caso, le sanzioni penali previste dall art. 76;

5 di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati da parte della Guardia di Finanza c/o gli Istituti di Credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli artt. 4 comma 2 del D.lgs n. 109 e art. 6 - comma 3 del D.P.C.M n. 221 e succ. modif. che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze; di essere a conoscenza che il Comune, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali ed esonera il Comune da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili a terzi, a caso fortuito o a forza maggiore; di essere consapevole che il trattamento dei propri dati viene svolto dal Comune di Fontevivo, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nel rispetto di quanto stabilito dalle vigenti norme materia di protezione dei dati personali, come da informativa allegata al bando comunale di riferimento ; Il richiedente dovrà, altresì dichiarare di essere a conoscenza che, nel caso di ISE inferiore al canone annuo, prima dell erogazione del contributo il Comune di Fontevivo procederà a verificare l effettiva situazione economica e sociale del richiedente, anche tramite i Servizi Sociali o altra struttura comunale demandata e che, nel caso di soggetti non assistiti il Comune medesimo potrà escludere dal beneficio economico le domande che presentivo situazioni valutate come non attendibili ai fini del sostentamento familiare. Fontevivo, lì (firma)