Nodulo Tiroideo Prof. C. Moretti Dott.ssa P. Di Giacinto

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1 Nodulo Tiroideo UOC di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche Università di Roma Torvergata Ospedale «San Giovanni Calibita» Fatebenefratelli Isola Tiberina Sezione di Endocrinologia della Riproduzione Prof. C. Moretti Dott.ssa P. Di Giacinto

2 Il nodulo tiroideo è una lesione tiroidea, ben definita, radiologicamente distinta rispetto al parenchima tiroideo circostante. Noduli non palpabili ma rilevati all ecografia o con altre metodiche di diagnostica per immagini vengono definiti incidentali o inciidentalomi con rischio di malignità identico ai noduli palpabili di uguali dimensioni. Caratteristiche ecografiche sospette: Comunemente i noduli tiroidei > 1 cm hanno maggiore probabilità di assumere rilevanza clinica e quindi meritevoli di valutazione diagnostica. Ipoecogenicità Margini irregolari Occasionalmente anche i noduli < 1 cm possono causare morbilità e microcalcificazioni mortalità e quindi richiedono approfondimento diagnostico in presenza di caratteristiche ecografiche sospette, linfoadenopatie associate, Vascolarizzazione storia di irradiazione intranodulare del capo e del collo o storia familiare positiva di carcinoma tiroideo in familiari di primo grado. Assenza di halo sign (orletto ipoecogeno posteriore) Linee Guida ATA 2009

3 INCIDENZA Il carcinoma della tiroide è il tumore endocrino più frequente. Il 4-7% della popolazione adulta presenta un nodulo tiroideo palpabile e 1 su 20 di questi è maligno (6-14 ogni persone/anno corrispondenti all 1.5% di tutti i tumori) Nodulo clinicamente nascosto Nodulo clinicamente apparente 6.4% 1.5% In differenti studi ecografici il 50% di soggetti negativi all esame clinico 80% sono noduli affetti colloidi, da almeno un nodulo della cisti, tiroide tiroiditi (Hegedus L. NEJM 2004) 10-15% noduli In differenti studi autoptici il 37-57% di soggetti follicolari presenta noduli della tiroide (Rice CO Arch Surg 1932) 5% neoplasie In pazienti con un singolo nodulo il 20-48% ne presenta altri all esame ecografico (TAN GH Ann Intern Med 1984)

4 Le principali preoccupazioni del clinico nel rilievo occasionale o evidente di un nodulo tiroideo sono: 1. Se il nodulo tiroideo sia o no una neoplasia e nel caso lo fosse se essa sia pericolosa o no per la vita. 2. Se il nodulo tiroideo può provocare disfunzione tiroidea.

5 Rilievi clinici che suggeriscono la diagnosi di carcinoma della tiroide in pazienti eutiroidei con nodulo solitario: Elevato sospetto 1. Storia familiare di carcinoma midollare della tiroide o di neoplasia endocrina multipla 2. Nodulo molto fisso alla palpazione che non è mobile rispetto alle strutture adiacenti 3. Paralisi delle corde vocali 4. Linfoadenopatia regionale 5. Metastasi a distanza Moderato sospetto 1. Età maggiore di 20 e minore di 70 anni 2. Sesso maschile 3. Storia di irradiazione della testa e del collo 4. Nodulo superiore a 4 cm di diametro 5. Sintomi di compressione, inclusa disfagia, disfonia, raucedine, dispnea e tosse

6 Il carcinoma della tiroide può essere classificato in cinque principali gruppi istologici : 1. Tumore ben differenziato della tiroide ad incerto potenziale maligno. 2. A partenza dall epitelio follicolare: -carcinoma papillare (CPT) variante classica, follicolare, capsulato, sclerosante diffusa, a cellule alte o colonnari -carcinoma follicolare (CFT) minimamante invasivo, ampiamente invasivo, variante a cellule di Hurthle e variante insulare; - carcinoma scarsamente differenziato - carcinoma indifferenziato (anaplastico) - carcinoma squamo-cellulare, muco epidermoide, mucinoso Il CFT e il CPT sono anche noti come 3. Derivano dalle cellule C parafollicolari: carcinomi differenziati della tiroide - Carcinoma midollare (MTC) (DTC Differentiated Thyroid Cancer) mentre 4. A partenza del tessuto non epiteliale: Il carcinoma anaplastico deriva dal DTC - Linfomi dove ormai le cellule tiroidee hanno - Sarcomi perso le loro normali caratteristiche - Metastasi morfo-istologiche.

7 Istotipo Varianti % Metastasi Papillare classica, follicolare, follicolare var. incapsulata, solida, a cellule alte, a cellule colonnari, diffusa sclerosante, a cellule oncocitarie, Warthin-like, a cellule chiare, Morulare cribiforme, Hürthle. 85 Linfatica Follicolare Minimamente invasivo Estesamente invasivo 5-10 Ematica (Polmone, osso, cervello, fegato) Midollare 5-10 Anaplastico 2 Linfatica Ematica Linfatica Ematica Altri (linfomi, sarcomi, metastasi) 1 Nelle aree iodocarenti Aumenta rapporto Follicolare / Papillare

8 Istotipo % Papillare 85 Follicolare 5-10 Midollare 5-10 Anaplastico 5 Altri (linfomi, sarcomi, metastasi) 1

9 Benigni Gozzo semplice multinodulare Tiroidite linfocitaria di Hashimoto Cisti colloide semplice Cisti emorragica Adenoma follicolare: macrofollicolari microfollicolari Adenoma a cellule di Hurthle Maligni Carcinoma papillifero (a ellule alte, colonnare, sclerosante diffusa, trabecolare, insulare, varianti solide) Carcinoma follicolare: minimamente o largamente invasivo a cellule di Hurthle scarsamente differenziato o insulare Carcinoma midollare Carcinoma anaplastico Linfoma primario della tiroide Carcinoma metastatizzato L'osservazione dell'invasione della capsula è la sola caratteristica che permette di fare la diagnosi differenziale fra adenoma follicolare e carcinoma.

10 Alterazioni genetiche nei tumori della tiroide Ret/PTCs TRKs BRAF Microcarcinoma Met Ras PTC b- catenina p53 Tireocita Normale Carcinoma Anaplastico Ras PTEN Adenoma Follicolare FTC p53 b-catenina PAX8-PPARg Xing M. Gene Methylation in thyroid tumorigenesis. Endocrinology 148: , 2007 Fagin JA. Branded from the start-distinct oncogenic initiating event may determine tumor fate in the thyroid. Mol Endocrinol 16: , 2002

11 Growth factor affecting thyrocyte proliferation and differentiation IGF-I Insensitive to the inhibitory action HGF EGF TGF-b FGF-1 e 2 VEGF PlGF Endotelin Increased expression of the receptors Met, EGFR and IGFR Proliferation Dedifferentiation and cell migration Angiogenesis HGF EGF FGF-1 e 2

12 Sopravvivenza (%) Survival 100 Papillary Carcinoma 50 Anaplastic Carcinoma Follicular Carcinoma Medullary Carcinoma Anni

13 Paziente con nodulo tiroideo ECO TSH plasmatico normale soppresso FT3,FT4, ABTPO e ABHTG, UG-FNA SCINTIGRAFIA Nodulo Ipercaptante/GMN tossico Maligno 5% Sospetto 10% diagnostic work-up/chirurgia Benigno 70% Follow-up ND 15% Osservazione ogni 6 mesi Trattamento 131 I

14 Valutazione laboratoristica del CARCINOMA della TIROIDE Soppresso? FT 3 FT 4 TSH Elevato? FT 3 FT 4 ABTPO ABTG Tireoglobulina, Calcitonina

15 FNAC Citologia diagnostica Nodulo benigno Tiroidite di Hashimoto Carcinoma papillifero Carcinoma anaplastico

16 I diversi quadri citologici che si possono ottenere dall'agoaspirazione di un nodulo tiroideo sono classificati come segue: Tir 1 (THY1): La citoaspirazione eco-guidata viene in questo caso definita non diagnostica per il poco materiale citologico a disposizione ( Adeguatezza diagnostica è data dalla presenza di almeno 6 gruppi di cellule follicolari contenenti ciascuno almeno cellule ottenute da almeno 2 aspirati del nodulo). Viene in questo caso entro tre mesi stabilita la possibilità di ripetere la FNAC. Noduli cistici o solidi che ripetutamente portano ad agoaspirato non diagnostico necessitano di una stretta osservazione clinica (ogni tre mesi) o di terapia chirurgica. Linee guida ATA 2009

17 Tir 2 (THY2): Lesione citologicamente benigna In questo caso non sono necessari ulteriori studi diagnostici ma follow up ecografico ogni 6-18 mesi. In caso di paziente affetto da gozzo multinodulare è necessario non soffermarsi al controllo citologico del nodulo dominante ma, in base alle caratteristiche ultrasonografiche, studiare attentamente tutti i noduli con caratteristiche sospette. Esiste un 5% di possibilità di FNAC falsamente negativo. In caso di aumento del volume del nodulo >20% eseguire una nuova citoaspirazione per ulteriore verifica citologica. A Fig.A Gozzo colloide : ampie cavità follicolari delimitate da tireociti appiattiti, conteneti abbondante colloide sagome di cristalli di colesterina indicative di pregressa emorragia. Fig. B Citologia di gozzo nodulare : cellule con alterazioni regressive, gli elementi sono marcatamente dismetrici e polimorfi, prevalentemente fusati, talora plurinucleati. Il rapporto nucleo citoplasma appare conservato. B Linee Guida ATA 2009

18 Tir 3 (THY3): CITOLOGIA INDETERMINATA: NEOPLASIA FOLLICOLARE NEOPLASIA A CELLULE DI HURTHLE Rischio di malignità 20-30% LESIONI FOLLICOLARI DI SIGNIFICATO INDETERMINATO Rischio di malignità 5-10% Al momento attuale è possibile ottenere ulteriori informazioni attraverso Deve esame essere elastografico. posta indicazione La tecnica per dell'elastografia la terapia chirurgica a ultrasuoni per permette la verifica di istologica differenziare della i noduli lesione. benigni dai maligni con una sensibilità dell'85% e una specificità del 94%. Associata ad altri strumenti diagnostici, l'elastografia è utile nel caso di FNAC Tir3. Al momento attuale l uso di specifici marcatori molecolari non migliora l accuratezza diagnostica di una Neoformazione citologia Tir3 anche follicolare se la : positività marcato alla Galactina 3 decisamente depone polimorfismo per sottoporre degli elementi il paziente di un a terapia chirurgica. In caso di citologia microfollicolo Tir3 vengono con sovrapposizioni da noi considerate nucleari per il trattamento del paziente una accurata ecografia plurime del collo, una RX del torace ed una RM del collo in caso di lesioni particolarmente voluminose. Linee Guida ATA 2009

19 Tir4 (THY4): Sospetto di un carcinoma della tiroide. In caso di lesione follicolare sono evidenti pleomorfismo nucleare e sovrapposizione cellulare ed il paziente viene dunque trattato con terapia chirurgica. In caso di gravidanza per minimizzare il rischio di aborto la terapia chirurgica viene attuata prima della 24 settimana. Comunque il k differenziato della tiroide scoperto in gravidanza non appare più aggressivo rispetto a quello diagnosticato nella donna non in gravidanza della stessa età e dunque il trattamento ritardato di 12 mesi dal momento della diagnosi non cambia l outcome finale Linee Guida ATA 2009

20 Carcinoma papillare : materiale campionato ricco di frustoli, strutture papillari sovente ramificate Linee Guida ATA 2009 TIR 5 (THY5) Quadro citologico evidente di lesione maligna ( PTC, MTC, anaplastic carcinoma, lymphoma,miscellaneous thyroid tumors, and metastatic cancers). In questo caso viene eseguita terapia chirurgica dopo accurata ecografia del collo per lo studio delle stazioni linfonodali laterocervicali e sopraclaveari ed un videat otorino per la valutazione della mobilità delle corde vocali. Non vengono da noi eseguiti studi con mezzo di contrasto iodato (TC, PET, RM) per evitare ritardi nel successivo trattamento radiometabolico.