Gozzo, nodulo tiroideo: fisiopatologia, quadri clinici, diagnosi e terapia

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1 Gozzo, nodulo tiroideo: fisiopatologia, quadri clinici, diagnosi e terapia lunedì Franco Grimaldi Direttore SOC Endocrinologia e Malattie del Metabolismo AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI UDINE 1

2 Gozzo: definizione ed epidemiologia Il gozzo è il problema di salute più diffuso nel mondo. E un aumento di volume della ghiandola tiroidea, che può variare da un leggero incremento delle dimensioni, fino a diventare di dimensioni enormi. 2

3 Gozzo Definizione diffuso Gozzo uninodulare plurinodulare 3

4 Gozzo semplice Definizione Aumento del volume tiroideo non dovuto a cause flogistiche né tumorali, caratterizzato clinicamente da eutiroidismo. 4

5 Patologia tiroidea benigna normofunzionante Gozzo diffuso eutiroideo Gozzo uninodulare eutiroideo Gozzo plurinodulare eutiroideo 5

6 Patologia tiroidea benigna iperfunzionante Gozzo tossico diffuso (morbo di Basedow) Gozzo tossico uninodulare (adenoma di Plummer) Gozzo tossico multinodulare 6

7 Classificazione obiettiva dei gradi del gozzo Grado 0 Grado 1A Grado 1B Grado 2 Grado 3 Gozzo assente Gozzo palpabile, ma non visibile Gozzo visibile solo con il capo in posizione estesa Gozzo visibile con il capo in posizione normale Gozzo visibile a distanza Criteri WHO 7

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13 Classificazione del gozzo In base alle modalità di comparsa Endemico: > 5% della popolazione adulta >10% della popolazione in età scolare di una determinata area geografica Sporadico: occasionale riscontro Familiare: presente in più membri della stessa famiglia 13

14 Epidemiologia del Gozzo Prevalenza Nella popolazione mondiale: prevalenza pari al 5% ( milioni di persone); secondo l OMS circa 1 miliardo di persone hanno il rischio di sviluppare il gozzo perché residenti in aree a carenza iodica In Italia: prevalenza pari al 10% circa (6 milioni di persone); in alcune regioni si raggiunge una prevalenza anche del 75% L impatto economico di questa malattia è stimato in oltre 150 milioni di euro all anno 14

15 Eziopatogenesi Fisiologico Pubertà Gravidanza 15

16 Eziopatogenesi Cause ambientali: - carenza iodica - sostanze gozzigene naturali Causetiroidee - tireopatie autoimmuni - difetti familiari dell ormogenesi - farmaci antitiroidei - altri farmaci 16

17 Sostanze gozzigene Naturali: cassava, cipolla, aglio, fagioli, alimenti contenenti tiocinati, flavonoidi, piridine, policloruri Farmaci: amiodarone, mezzi di contrasto, litio 17

18 Classificazione delle aree a carenza iodica Grado di endemia Ioduria/die ( g/g di creatinina) Prevalenza Gozzo (%) Lieve Moderata Grave <

19 Gozzo e deficienza iodica La prevalenza del gozzo e della malattia tiroidea nodulare è inversamente correlata con l apporto di iodio nella popolazione In aree a deficienza iodica dati basati sull ecografia dimostrano una prevalenza di gozzo del nelle donne e del 20-30% negli uomini 19

20 Storia naturale della malattia tiroidea nodulare I dati della letteratura permettono di concludere che, sia nelle aree a deficienza iodica che in quelle a sufficiente apporto iodico, la maggior parte dei noduli tenderà a crescere nel tempo, ma che la velocità di crescita è molto eterogenea. Kuma,WorlJSurg1994 Papini, JCEM 1998 Brander, Radiology 2000 Knudsen, Eur J Endocrinology 2000 Quadbeck, Ann Nutr Metab 2002 Alexander, Ann Intern Med

21 Gozzo plurinodulare e deficienza iodica La prevalenza (60%) di autonomia in un gozzo correla con l incremento della nodularietà, con l età, con l apporto iodico. L autonomia è rara (3-10%) nelle regioni con sufficiente apporto iodico 21

22 Gozzo nodulare freddo 85% Gozzo nodulare normale 10% caldo 5% Belfiore, Am J Med 1992 Knudsen, Eur J Endoc

23 Fattori di rischio per lo sviluppo del gozzo deficienza iodica fumo di sigaretta radiazioni peso corporeo sesso età 23

24 Disordini da carenza iodica Endocrinologo

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27 Gozzo: incidenza in Etiopia

28 APPORTO IODICO E GOZZO IN ITALIA (2004) REGIONI SETTENTRIONALI * IODURIA (mediana) 90 g/l GOZZO 6-10% REGIONI MERIDIONALI * IODURIA (mediana) 78 g/l GOZZO 15-20% * Popolazione scolare (11-14 aa); aree exraurbane F. Aghini-Lombardi,

29 Il grado di endemia gozzigena deve essere definito oltre che dalle dimensioni della tiroide, anche dall entità della carenza iodica. 29

30 Prevalenza del gozzo nodulare Oltre il 50% della popolazione generale ha noduli tiroidei all ecografia, anche quando la ghiandola non è palpabile Giuffrida 1995 Hegedus 2001 Marquisee

31 Gozzo nodulare E un allargamento della ghiandola tiroidea caratterizzato da eccessiva crescita e trasformazioni strutturali e/o funzionali di una o più aree all interno del tessuto tiroideo normale 31

32 Gozzo e sesso Il sesso femminile in generale non ha una tiroide più grande di quella del sesso maschile, piuttosto una maggiore percentuale di donne sviluppa gozzo quando esposto a deficienza iodica. 32

33 Gozzo ed età L associazione tra età e prevalenza del gozzo sembra essere dipendente dallo stato iodico. La prevalenza del gozzo ha un picco nella fase adolescenziale nelle aree con severo deficit di iodio, mentre il picco è attorno ai anni nelle aree con modesto apporto iodico 33

34 Gozzo semplice Endemico Sporadico 34

35 Gozzo Nel 2000 in Italia ci sono stati ricoveri ordinari con diagnosi principale di gozzo semplice (ICD9 CM= ) con un tasso di ricovero ordinario di 49.5 ricoveri ogni abitanti 35

36 RADIAZIONI Individui trattati con terapia radiante al capo-collo in giovane età hanno un alta prevalenza di nodi tiroidei ( Burch HB;EMC North. Am. 24 : 663; 1995) 36

37 PREVALENZA DI PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA CON PALPAZIONE IN AREE NON ENDEMICHE La prevalenza è estremamente variabile da casistica a casistica ( per 1000 soggetti) Matovinovic U.S Vander U.S Rallison U.S Trowbridge U.S Tunbridge England Brander Finland Le cause possono essere: 1) diversa sensibilità dell esaminatore 2) diversa accuratezza durante la manovra 3) diversità della popolazione studiata 37

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40 Fisiopatologia 1 Il gozzo diffuso e il gozzo nodulare fanno parte dello stesso processo patogenetico. Alla carenza ormonale tiroidea segue un incremento dei valori di TSH che provoca un aumento diffuso di tutta la ghiandola. Questo meccanismo di compenso inizialmente può essere sufficiente per mantenere l eutiroidismo ma, successivamente, prevale la carenza ormonale e si accentua l ipersecrezione di TSH con conseguente aumento di volume della tiroide 40

41 Fisiopatologia 2 Con gli anni, a causa dell origine policlonale delle cellule follicolari, i follicoli tiroidei mostrano una risposta diversa alla stimolazione del TSH e le cellule più sensibili allo stimolo di crescita si moltiplicano preferenzialmente dando origine alla formazione di noduli. Pertanto se l inadeguata produzione di ormone tiroideo non viene corretta precocemente, il gozzo diffuso evolve in nodulare e può evolvere in insufficienza tiroidea 41

42 Fisiopatologia 3 Con il tempo l iperplasia può divenire TSH indipendente, con la presenza di noduli autonomi e iperfunzionanti con inibizione funzionale del parenchima circostante. 42

43 Clinica Sintomatologia in rapporto alle dimensioni del gozzo. Obiettivamente il primo segno è rappresentato dalla presenza di gozzo. Quando la tiroide è di notevoli dimensioni (grado III) comprime la trachea e l esofago nell 80% dei casi, causando una sensazione di soffocamento nel 35%, in particolare quando il paziente è sdraiato, disfagia nel 30% e disfonia e irritazione del n. ricorrente nell 8%. I soggetti con gozzo diffuso e nodulare non presentano generalmente sintomatologia da distiroidismo; in una percentuale ancora imprecisata può nei decenni evolvere in ipotiroidismo 43

44 Indagini di I livello: Diagnosi Esame obiettivo del collo e della tiroide valori sierici di ft4 e TSH ecografia tiroidea studio radiografica della trachea ed esofago (compressione e deviazione esofagotracheale) 44

45 Prima dell introduzione dell ecografia tiroidea 45

46 Diagnosi Indagini di II livello: Anticorpi anti-tg e anti TPO FNAB in caso di nodulo/i Scintigrafia tiroidea con I 131 otc 99m Ioduria (in presenza di ipertiroidismo iodio indotto) 46

47 Diagnosi Palpazione: fornisce una valutazione imprecisa nel 30% dei casi e non è in grado di apprezzare i gozzi retrosternali Ecografia: permette di stabilire le dimensioni del gozzo e l eventuale presenza di noduli, identificando lesioni cistiche >2 mm e solide >4mm. Semplici formule permettono di calcolare rapidamente il volume di ogni lobo attraverso le misurazioni in 3 dimensioni 47

48 Gozzo multinodulare Lo sviluppo del gozzo multinodulare procede in due fasi: 1) Attivazione globale della proliferazione delle cellule follicolari gozzo 1) Focale incremento della proliferazione delle cellule follicolari nodulo Il più comune stimolo per la proliferazione focale sono le mutazioni somatiche 48

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50 Malattia nodulare della tiroide Ingrossamento riconoscibile della ghiandola tiroidea caratterizzata da un eccessiva crescita e/o trasformazione funzionale di una o diverse aree entro il normale parenchima ghiandolare Hegedus L. Endocr. Rew

51 Cause di nodulo tiroideo Benigne Maligne Gozzo multinodulare Carcinoma papillare Tiroidite di Hashimoto Carcinoma follicolare Cisti semplice o emorragica Carcinoma a cell. di Hurtle Adenoma follicolare Carcinoma midollare Tiroidite subacuta Carcinoma anaplastico Linfoma Tiroideo primitivo Lesioni metastatiche 51

52 Malattia nodulare della tiroide E più frequente : Negli anziani Nelle donne In soggetti con iodio carenza In soggetti con storia di esposizione a radiazioni Hegedus L. N.Engl.J.Med Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med

53 Malattia Nodulare della Tiroide: dati epidemiologici Prevalenza sulla base della palpazione del collo 3%-7% Prevalenza sulla base di Ecografia del collo 20%-76% Hegedus L. N.Engl.J.Med Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med

54 Prevalenza di nodi tiroidei all US in pazienti con malattia uninodulare della tiroide diagnosticata mediante palpazione del collo Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med

55 Prevalenza di incidentalomi tiroidei all US Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med

56 Malattia nodulare della tiroide Gozzo nodulare semplice Assenza di disfunzione tiroidea Assenza di malattia autoimmune tiroidea Assenza di processo infiammatorio Assenza di neoplasia tiroidea 56

57 Gozzo nodulare semplice : epidemiologia Problemi rilevanti Criteri di selezione ( età, sesso) Influenza di fattori ambientali (carenza iodica, farmaci, fumo, abitudini alimentari) Valutazione volume e morfologia tiroidea ( palpazione, US, scintigrafia) Funzione tiroidea e disfunzione subclinica Mancanza di ampi studi di popolazione basati su diagnostica per immagini e caratterizzazione funzionale 57

58 Gozzo Nodulare Problemi clinici Sintomi / Segni di Compressione Iperfunzione Sospetto di Malignità 58

59 Gozzo Nodulare Clinica Sintomi Disfagia Disfonia Senso di oppressione al collo Segni Tumefazione al collo Turgore giugulare Reticoli venosi superficiali Tirage e cornage Soffio tracheale 59

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61 Gozzo Nodulare compressione tracheale 61

62 Gozzo Nodulare Esame Tac 62

63 Gozzo Nodulare Problemi clinici Sintomi / Segni di Compressione Iperfunzione Sospetto di Malignità 63

64 Tipi di ipertiroidismo Età > 60 GDT/GN 7/1 1/1 (F/M) Esordio eclatante subdolo Sintomatologia iperattività apatia / s.cardiaci 64

65 TSH Hormone Secretion Normal Follicule Autonomous Hormone Secretion I II III IV V Euthyroidism Hyperthyroidism 65 (Studer)

66 Gozzo Nodulare Tossico 66

67 Gozzo Nodulare Conclusioni Sintomi / Segni di Compressione - Rx, TC, (Ecografia) Iperfunzione - FT3, FT4, TSH - TSG Sospetto di Malignità - Ecografia FNAB 67

68 Grazie per l attenzione 68