IL NODO TIROIDEO. Daniele De Vido. Belluno, 1 ottobre 2011

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1 IL NODO TIROIDEO Daniele De Vido Belluno, 1 ottobre 2011

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3 EPIDEMIOLOGIA Prevalenza 3 7 % (donne = 5% e uomini =1% in aree iodosufficienti) Ecografia % Anziani Donne Aree di deficienza iodica Esposizione a radiazioni

4 NODI IN PATOLOGIE TIROIDEE Benigne e maligne: gozzo nodulare benigno cisti semplice ed emorragica tiroidite linfocitica cronica (Hashimoto) tiroidite subacuta (De Quervain) adenoma follicolare carcinoma papillare carcinoma follicolare carcinoma a cellule di Hurtle carcinoma midollare carcinoma scarsamente differenziato e anaplastico linfoma tiroideo primitivo altre neoplasie (sarcoma, teratoma, altri) metastasi

5 INCIDENTALOMA TIROIDEO Riscontro occasionale di nodo/i in corso di ecografia collo (TSA), TAC o RM. se eco random: 30 60% Ecografia tiroidea mirata

6 ELEMENTI DI SOSPETTO anamnesi di irradiazione capo e collo o totalbody storia familiare di CMT, MEN 2 o carcinoma papillare rapida crescita consistenza aumentata, dura linfoadenopatia latero-cervicale nodulo fisso disfonia, disfagia, dispnea età - sesso SPESSO NESSUN SINTOMO

7 ESAME OBIETTIVO sede, consistenza, dimensioni aumento di volume del collo, dolore linfonodi latero-cervicali 2 cm palpazione 50 Rischio di cancro simile in nodo solitario e gozzo multinodulare

8 RISCHIO DI CANCRO NODULI NON PALPABILI = 5,4 7,7% NODULI PALPABILI = 5 6,5% ECOGRAFIA

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10 ECOGRAFIA metodica più accurata: dimensioni, struttura, alterazioni ghiandolari se E.O. (palpazione) negativa fare eco se sospetto clinico di tireopatia o se presenti fattori di rischio nodi multipli = fino al 50% non indicata per screening

11 ECOGRAFIA CARATTERISTICHE SOSPETTE PER MALIGNITA ipoecogenicità marcata = specificità 41,4 92,2% microcalcificazioni = 44,2 95% margini irregolari/lobulati = 48,3 91,8% vascolarizzazione caotica = 80% Diametro A-P > traversale (?) Dimensioni 1 cm (?) PROBLEMA: nessuna caratteristica ecografica è da sola sicuramente indicativa di malignità Due o più segni = rischio di K aumentato

12 ECOGRAFIA: SOSPETTO DI MALIGNITA Anamnesi rischio + sospetto eco SOSPETTO linfonodi L-C sosp. inv.extracapsulare microcalcificazioni margini irregolari solido ipoecogeno misto nodo cistico

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14 ALTRE TECNICHE DI IMAGING TC e RM non hanno indicazioni di routine ruolo nella definizione del gozzo nodulare con compressione delle vie aeree o plongeant

15 LABORATORIO TSH FT4 (2 step) FT3 TSH si associa a maggior incidenza di k TPO-Ab se TSH aumentato Tg-Ab in sospetto di Hashimoto con TPO-Ab negativi TSH-R Ab in sospetto Basedow. Tireoglobulina: non raccomandata

16 LABORATORIO CALCITONINA CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE Eseguire sempre in presenza di CMT familiari o MEN2 (ev. genetica mutazioni RET) ROUTINE IN TUTTI I NODI? CMT = 0,4 1,4% nodi CT = k polmone neo endocrine pancreas insuff.renale tireopatie autoimmuni gastrina alcol fumo sepsi ipercalcemia inoltre: sesso età peso metodo dosaggio

17 LABORATORIO Dosaggio calcitonina in tutti i nodi? CONTROVERSO Stimolazione: Pentagastrina: non più disponibile. USA: calcio (?).

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19 AGOASPIRATO - FNAB INDICAZIONI DIMENSIONI Rischio di k non sembra significativamente differente in nodi < 1 cm o > 1 cm caratteristiche ecografiche < 1 cm = FNAB in casi selezionati

20 AGOASPIRATO - FNAB INDICAZIONI NODULI: > 1 cm con aspetto solido ipoecogeno all eco < 1 cm con criteri eco sospetti di malignità (almeno 2) qualsiasi dimensione con eco significativa per invasione extracapsulare o linfoadenopatia qualsiasi dimensione con anamnesi di irradiazione collo, familiarità per PTC, CMT, MEN2, pregresso intervento per k tiroide NODI CALDI NO FNAB (in adulti)

21 AGOASPIRATO - FNAB RELAZIONE INDICAZIONE MISURA Anamnesi di rischio : nodo > 5 mm con eco sospetta Linfonodi L-C sospetti: sempre Microcalcificazioni: 1 cm Nodo solido: > 1 cm se ipoecogeno Nodo misto : 1,5-2 cm se eco sospetta

22 AGOASPIRATO - FNAB RELAZIONE INDICAZIONE MISURA FNAB NODULI NON SOSPETTI > 2 cm recommendation C based on expert opinion

23 AGOASPIRATO - FNAB INDICAZIONI NODULI IN GOZZO MULTINODULARE: solitamente biopsiare non più di 2 nodi, selezionati in base a eco no FNAB in aree iperfunzionanti se linfoadenopatia, biopsiare nodo linfonodi

24 AGOASPIRATO - FNAB INDICAZIONI INCIDENTALOMI TIROIDEI : approccio uguale agli altri noduli. identificazione con PET (1-2%) maggior rischio di k.

25 CITOLOGIA DA FNAB 5 CLASSI CLASSE 1: NON DIAGNOSTICO = campione cellularmente insufficiente per liquido cistico o sangue; tecnica incongrua. CLASSE 2: BENIGNO - NEGATIVO = reperto più comune: struma colloide, nodulo iperplasico, tiroidite linfocitaria o granulomatosa, cisti semplice.

26 CITOLOGIA DA FNAB CLASSE 3: NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE (INDETERMINATA) = tutte le lesioni con aspetto follicolare di cui non è possibile stabilire la benignità o malignità in base alla morfologia cellulare: iperplasia adenomatosa adenoma e carcinoma follicolare tumore a cellule di Hurtle variante follicolare di k papillare

27 CITOLOGIA DA FNAB CLASSE 4: CITOLOGIA SOSPETTA = campioni con cellularità adeguata indicativi per malignità ma sui quali non si può esprimere diagnosi di certezza. CLASSE 5: LESIONE MALIGNA = campione con cellularità chiaramente maligna. K papillare CMT k anaplastico linfoma altri

28 CITOLOGIA DA FNAB BENIGNA = 60 80% FOLLICOLARE = 10 20% Rischio malignità 15 25% MALIGNA = 3,5 10% SOSPETTA = 2,5 10% Rischio malignità 50 75% NON-DIAGNOSTICA = 10 15%

29 CITOLOGIA DA FNAB FALSI POSITIVI = 1 2% FALSI NEGATIVI = 1 7,7% FNAB eco-guidato più punti GMN caratteri ecografici nodi cistici prelievo parte solida + liquido ottenere almeno 6 aspirati Papanicolau esperienza di lettura

30 AGOASPIRATO CON AGO GROSSO INDICAZIONI CORE-NEEDLE BIOPSY LARGE-NEEDLE BIOPSY Ottenimento di un core di tessuto per campione più adeguato. CNB in pazienti selezionati con masse cervicali in cui FNABs non risultino adeguati (k anaplastico, linfomi, linfoadenopatie) LNB non raccomandata (dolore, sanguinamento, non superiore a FNAB in neoformazioni follicolari)

31 TROPPI? O TROPPO POCHI?

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33 SCINTIGRAFIA TIROIDEA Nodo freddo = malignità 3 15%. Nodo caldo = eccezionalmente maligno Maggioranza dei nodi sono ipo- o isocaptanti Aree iodopeniche valutazione GMN (possibile TSH normale con iniziale autonomia)

34 SCINTIGRAFIA TIROIDEA INDICAZIONI Nodo con TSH soppresso no FNAB in nodi caldi GMN = valutazione aree tiroidee di autonomia funzionale anche con TSH normale GMN plongeant Tessuto tiroideo ectopico In previsione di radioiodio Valutazione grado di captazione in tireotossicosi

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36 OPERATIVITA CITOLOGIA DA FNAB NON-DIAGNOSTICO (classe 1): Nuovo FNAB = soddisfacente 50 60% casi Quando? Dopo almeno 3 mesi se non forti sospetti di malignità 7% (5 30%) = CITOLOGIA PERSISTE NON-DIAGNOSTICA

37 NON-DIAGNOSTICO (classe 1) Malignità = 2 12% Cisti controllo periodico eco Lesioni miste o solide attenta correlazione con anamnesi, clinica e caratteristiche eco. Se permane la non diagnosi va considerata la chirurgia.

38 BENIGNO (classe 2) FOLLOW-UP Maggioranza dei casi OGNI QUANTO CONTROLLO ECO? QUANDO RIPETERE FNAB? NON UNIVOCITA

39 BENIGNO (classe 2) Ripetere ecografia + TSH dopo 6 18 mesi poi se stabile ogni 3 5 anni Ripetere FNAB se ingrandimento del nodo (> 20% in due dimensioni / almeno 2 mm in due diametri oppure > 50% volume) e/o cambiamento delle caratteristiche eco NB: crescita non è sinonimo di malignità! Ripetere FNAB se cisti recidiva

40 BENIGNO (classe 2) TERAPIA TSH-SOPPRESSIVA CON LEVO-TIROXINA Significativa riduzione del nodo (> 50%) in una minoranza di pazienti (17 25%). Risposta più frequente in nodi piccoli con molta colloide e in aree di deficit iodico. Vi sono evidenze che la terapia con L-T4 possa arrestare la crescita di un nodo o dello struma, che però riprende dopo sospensione del trattamento terapia a tempo indefinito.

41 BENIGNO (classe 2) La terapia TSH-soppressiva non influenza la recidiva di nodularità dopo lobectomia con TSH normale. Problemi: 1. stato di ipertiroidismo subclinico iatrogeno: diminuzione densità ossea dopo menopausa FA in anziani (3+). 2. mantenere TSH soppresso a lungo (< 0,1 U/ml).

42 BENIGNO (classe 2) LA TERAPIA TSH-SOPPRESSIVA NON E RACCOMANDATA DI ROUTINE PER ILTRATTAMENTO DEI NODI TIROIDEI Valutare la possibilità in: giovani in aree di deficit iodico con nodi piccoli (< 1,5 cm) con molta colloide o GMN senza aree di autonomia. NO in: grossi noduli, GMN di vecchia data, TSH verso i limiti inferiori, donne dopo la menopausa, età > 60 anni, osteoporosi nota, patologie sistemiche.

43 BENIGNO (classe 2) CHIRURGIA: Sintomi compressivi disfagia dispnea dolore disfonia Essere sicuri che i sintomi dipendono dal gozzo! Aumento di volume (cut-off = 5 cm). Lobectomia + istmectomia ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA (PEI): Cisti Nodi autonomi recidive

44 BENIGNO (classe 2) ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZE ABLAZIONE LASER ECO-GUIDATA TERAPIA RADIOMETABOLICA NODI IPERFUNZIONANTI

45 NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE (INDETERMINATA) (classe 3) Citologia: aspetti follicolari, ma non possibilità di diagnosi di malignità assenza di aspetti tipici FNAB: ripetizione poco utile. Metodi molecolari e immunoistochimici (RAS, RET/PTC, galectina-3, etc.) CHIRURGIA 20% maligni

46 LESIONI SOSPETTE (classe 4) Forte sospetto di malignità. Chirurgia malignità all istologia circa 60% (spesso k papillare) Esame istologico estemporaneo utile per decisione operatoria

47 LESIONI MALIGNE (classe 5) CHIRURGIA Se localizzazione secondaria, ricercare primitività. In k anaplastico e linfoma, stadiazione necessaria per decisione inteventistica.

48 NODULO IN GRAVIDANZA Non sostanziali differenze (eco, ev.fnab) No radioisotopi. Se lesione follicolare chirurgia dopo il parto. Lesioni maligne chirurgia nel 2 trimestre. Con ca non aggressivo (DTC), si può attendere dopo il parto. Diagnosi nel 3 trimestre chirurgia dopo il parto.

49 NODULO IN ETA PEDIATRICA Operativamente come adulti (eco, ev.fnab) Percentuale di malignità più elevata intervento chirurgico spesso indicato anche per i nodi caldi.

50 ANAMNESI + E.O. ECOGRAFIA TSH + FT4 calcitonina? < 1 cm senza anamnesi di rischio non sospetti eco >1 cm o < 1 cm con anamnesi di rischio TSH normale TSH soppresso o GMN in deficit J scintigrafia eco sospetta per mal? normocaptazione o freddo FOLLOW-UP no si FNAB

51 FNAB benigno Aspetto follicolare Citologia sospetta Malignità FOLLOW-UP CHIRURGIA

52 GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE