Data Codice Nominativo Entrata Uscita Motivo (*) Firma

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1 Croce Rossa Italiana Delegazione di Buccinasco Compilare il modulo fino ad esaurimento delle righe Data Codice Nominativo Entrata Uscita Motivo (*) Firma (*) Motivo: turno / servizio sportivo / esercitazioni / corso / raccolta fondi / segreteria / riunione Se altro specificare

2 Croce Rossa Italiana Delegazione di Buccinasco Compilare il modulo fino ad esaurimento delle righe Data Codice Nominativo Entrata Uscita Motivo (*) Firma (*) Motivo: turno / servizio sportivo / esercitazioni / corso / raccolta fondi / segreteria / riunione Se altro specificare

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5 CHECK LIST Defibrillatore Semiautomatico Data Ente Associazione Matricola operatori DAE N serie DAE Mattino Pomeriggio Diurno Notturno All inizio di ogni turno, ispezionare l apparecchio e indicare se tutti i requisiti sono stati soddisfatti. Annotare ogni misura correttiva intrapresa e firmare la scheda. Eseguire tutte le verifiche a DAE spento. Non aprire la busta elettrodi, verificare le parti visibili. NON togliere la batteria LIFEPAK 500 Medtronic Mattino Pomeriggio Diurno Notturno Note 1 Defibrillatore Pulito, nessuna macchia, nessun oggetto appoggiato sopra, involucro intatto. Cavi & Connettori Rilevare crepe, cavi rotti, o danneggiamenti 2 Verificare che il connettore delle piastre non sia danneggiato 3 Materiali Set di placche in confezione sigillata n 1: data di scadenza Set di placche in confezione sigillata n 2: data di scadenza Set di placche per uso pediatrico : data di scadenza Garze Forbici Rasoi monouso (2) Batteria 4 Verifica presenza della batteria nella sua sede 5 Indicatori Display (sulla maniglia da trasporto) Display integro Indicatore Auto-test: [OK] Indicatore Auto-test: [Sbarrato] Indicatore di problema tecnico [spento] Indicatore di problema tecnico [acceso e lampeggiante] Indicatore di problema tecnico [acceso e fisso] Indicatore livello batteria [spento] Indicatore livello batteria [acceso e lampeggiante] Indicatore livello batteria [acceso e fisso] 6 Segnalazione problemi In caso di problemi ai punti contattare la COEU ed il proprio Referente Tecnico. Attenersi alle disposizioni della COEU 118 In caso di problemi ai punti 1 e 3 contattare il proprio Referente Tecnico ed attenersi alle sue disposizioni Firme Riscontrati problemi 2 4 5: SI NO Quali: Fuori servizio: SI NO Ceck list LP500 S.S.U.Em. 118 Milano ver 1.1 Giugno 2007

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8 CROCE ROSSA ITALIANA deleg. Buccinasco CHECK-LIST ZAINO SOCCORSO EQUIPAGGIO AUTISTA -- SQUADRA DATA ORA ZAINO N CAPO SER. -- MILITE -- / / : MILITE -- quantità presenza quantità presenza n ---- si no n ---- si no RIANIMAZ. ADULTO O2 TERAPIA ambu + reservoir + racc O si no mask O2 adulto con reservoir 1 si no mask ambu n 3 / 4 / si no mask O2 adulto 1 si no mask O2 pediatrica 1 si no VIE AEREE canule di majo col. Ro / Ar / Ve si no RILEV PARAMETRI apribocca elicoidale 1 si no sfigmo + fonendo 1+1 si no sondini aspiratore col. a/r/v/b/n/az 2 x si no saturimetro + sonda adulto 1 si no tiralingua 1 si no sonda pediatrica monouso 1 si no MEDICAZIONE VARIE garze non sterili Q.B. si no laccio arterioso 1 si no bende n 5 / 7 / 10 2 x si no laccio venoso 1 si no surgifix varie misure 1 x si no forbici taglia abiti 1 si no cerotto a nastro 1 si no pocket mask 1 si no acqua O2 1 si no mask protet. con visiera 4+4 si no disinfettante cutaneo 1 si no fisiologica 250ml 2 si no ghiaccio istantaneo 2 si no RIANIMAZ PEDIATRICA (borsa dedicata) ambu ped. + reservoir + racc O si no MATER. STERILE ambu neon + reservoir + racc O si no guanti sterili 3 si no mask ambu n 0 / 1 / 2 1 x si no teli sterili 5 si no canule di majo col Az / N / B 1 x si no garze sterili 10 si no set parto integro 1 si no metallina 2 si no mask O2 ped.+ adulto 1+1 si no collare cervic. ped. Az / Rosa 1 x si no MATERIALE DA REINTEGRARE NOTE / ROTTURE / PROBLEMI FIRMA CAPO EQUIPAGGIO

9 CROCE ROSSA ITALIANA deleg. Buccinasco CHECK-LIST AMBULANZA VANO SANITARIO EQUIPAGGIO SIGLA AUTISTA -- SQUADRA DATA ORA RADIO CAPO SER. -- MILITE -- / / : 20 MILITE -- ZAINO N quantità presenza quantità presenza n ---- si no n ---- si no RIANIMAZ. ADULTO TRASORTO ambu + reservoir + racc O si no barella autocaricante + 2 cinghie si no mask ambu n 3 / 4 / 5 1 x si no sedia cardiopatica con cinghie si no telo porta feriti 2 si no VIE AEREE canule di majo col. Ro / Ar / Ve 2 x si no MEDICAZIONE sondini aspiratore a/r/v/b/n/az 2 x si no garze non sterili Q.B. si no aspiratore port. (funzionam./ carico) si no bende n 5 / 7 / 10 2 x si no sacchetto ricambio aspiratore 1 si no surgifix varie misure 1 x si no cerotto a nastro 2 si no VARIE acqua O2 2 si no pappagallo + padella 1+1 si no disinfettante cutaneo 2 si no coperte 2 si no fisiologica 250ml 3 si no contenitore porta aghi 1 si no ghiaccio istantaneo 4 si no sacchetti rifiuti sanitari 5 si no lenzuola di carta 10 si no MATER. STERILE guanti sterili 3 si no PROTEZIONE INDIVIDUALE teli sterili 5 si no guanti lattice S / M / L 1 x si no garze sterili 10 si no camici monouso 4 si no metallina 2 si no mask protet. con visiera 4 si no occhiali protettivi 4 si no O2 TERAPIA kit sars o mask FFP3 4 si no mask O2 adulto con reservoir 5 si no mask O2 adulto con reservoir 4 si no TRAUMA mask O2 pediatrica 2 si no tavola spinale + cuscino fermacapo si no erogatore O2 senza acqua 1 si no cinghie ragno 1 si no supp.later. fermacapo + fionde 2+2 si no barella cucchiaio 1 si no N 2 bombole O2 principali atm. atm. set 3 cinghie cucchiaio 1 si no N 2 bombole O2 portatili atm. atm. collari cervicali S / M / Ne / L / Az / Rosa si no steccobende: lunga / corta 1+1 si no ked 1 si no MATERIALE DA REINTEGRARE NOTE / ROTTURE / PROBLEMI FIRMA CAPO EQUIPAGGIO