Codice ISIN XS

Transcript

1 SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA DI SOTTOSCRIZIONE DI Issue of up to Euro 300,000,000 Zero Coupon Notes due 3 December 2013 under the Structured Note Programme / Emissione fino ad Euro Obbligazioni Zero Coupon scadenza 3 Dicembre 2013 a valere sullo Structured Note Programme (le Obbligazioni ) emesse nell'ambito dello Structured Note Programme di Banca IMI (rispettivamente il Programma e l Emittente ) Codice ISIN XS Il/la sottoscritto/a Residente a Via... N... tel.. C.F.. Tipo di documento d'identità: passaporto carta d identità porto d armi patente auto Numero.. documento.data di scadenza.. PRENDE ATTO CHE l Emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni e che quindi non assume, nè esplicitamente nè implicitamente, alcuna responsabilità in merito in relazione alla presente Offerta nè alcuna responsabilità in merito potrà mai esserle ascritta dagli aderenti all Offerta o da qualsivoglia altro soggetto. PRENDE ATTO CHE le Obbligazioni sono emesse nell ambito del Programma dell Emittente a valere sul Base Prospectus dell Emittente, datato 12 Settembre 2008, (il Prospetto di Base ), approvato dalla Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF) quale autorità competente del Granducato di Lussemburgo e che in relazione all emissione ed all offerta delle Obbligazioni l Emittente ha provveduto alla redazione di Final Terms (le Condizioni Definitive ). DICHIARA di essere stato informato che copia cartacea del Prospetto di Base, che include la Nota di Sintesi relativa al Programma, copia cartacea della traduzione in lingua italiana della Nota di Sintesi, copia cartacea delle Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e copia cartacea della traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms), verrà consegnata gratuitamente dal Collocatore ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle Obbligazioni. Copie del Prospetto di Base sono a disposizione gratuitamente presso la sede dell Emittente in Piazzetta G. Dell Amore 3, Milano, ed il Prospetto di Base, le Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e la traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms) e della Nota di Sintesi è altresì consultabile presso il sito Internet di Banca IMI S.p.A. nonché presso il sito Internet dei collocatori. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente, i termini e le condizioni delle Obbligazioni. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Prospetto di Base. DICHIARA di non essere un Investitore Qualificato ai sensi della Direttiva 2003/71/CEE nè un cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti, di non acquistare per conto o a beneficio di una US Person o comunque un soggetto che non possa rendersi acquirente delle Obbligazioni ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive (Final Terms). DICHIARA altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono cittadini americani o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi d imposta negli Stati Uniti. DICHIARA di essere stato informato dei rischi relativi all investimento nelle Obbligazioni, nonchè di essere a conoscenza della circostanza che il Prospetto di Base contiene un capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors). PRENDE ATTO del contenuto del Paragrafo 4 Parte B delle Condizioni Definitive (Final Terms) in relazione ai conflitti di interesse intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni e nella presente offerta e PRENDE ATTO che i Collocatori, appartenenti al medesimo gruppo dell Emittente, hanno un conflitto di interessi rispetto all attività di collocamento in quanto (i) appartengono al medesimo gruppo cui appartiene Banca IMI, che è l Emittente delle Obbligazioni e (ii) percepiscono da Banca IMI una commissione di collocamento pari ad un importo percentuale calcolato sull ammontare delle Obbligazioni collocate. L Emittente provvederà alla conclusione di uno o più contratti derivati di copertura finanziaria (Contratti di Swap) relativi alle Obbligazioni. In relazione a tali contratti, nell ipotesi in cui l ammontare nominale delle Obbligazioni collocate risultasse inferiore ad Euro 150 milioni, l Emittente provvederà alla cancellazione di detti Contratti di Swap per l importo nominale in eccesso rispetto all ammontare nominale delle Obbligazioni collocate Costi e benefici eventualmente derivanti da detti Contratti di Swap saranno a carico/favore dei Collocatori. PRENDE ATTO che le Obbligazioni sono offerte al prezzo unitario di Euro 800 per cadauna Obbligazione di nominali Euro ADERISCE ALL'OFFERTA PER N.... Obbligazioni, con valuta di regolamento 3 dicembre 2008 al prezzo unitario di offerta di Euro 800 cadauna per un controvalore complessivo di. Euro. AUTORIZZA ESPRESSAMENTE L APPOSIZIONE DEL VINCOLO DI INDISPONIBILITÀ sul proprio: Conto corrente bancario n per un importo corrispondente al controvalore complessivo delle Obbligazioni prenotate AUTORIZZA L'ADDEBITO, il giorno di regolamento, del relativo importo in Euro quale controvalore di assegnazione delle Obbligazioni mediante pagamento a debito del predetto conto. CHIEDE che le Obbligazioni sopra descritte, per un importo pari alla propria adesione: - vengano immesse nel deposito acceso presso [.] n.....allo/a stesso/a intestato; - vengano amministrate e gestite secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere con [ ]; - non intrattenendo alcun rapporto di clientela con [.], vengano immesse in apposito deposito temporaneo infruttifero a tal fine espressamente costituito presso [..]. PRENDE ATTO che le Obbligazioni assegnate saranno rese disponibili per il tramite di Clearstream Banking S.A. Lussemburgo o di Euroclear Bank S.A./N.V. e registrate direttamente nel conto di [.] o di intermediari terzi appositamente delegati. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che Banca IMI si riserva di chiudere anticipatamente la presente offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo), nonchè di ritirare la presente offerta, nel qual caso la presente adesione sarà ritenuta nulla ed inefficace. PRENDE ATTO che, in caso di offerta in sede, la presente richiesta di adesione potrà essere revocata dal richiedente sottoscrivendo un apposito modulo disponibile presso la dipendenza del Collocatore che ha ricevuto la domanda di adesione entro l'ultimo giorno del periodo di offerta, come ridotto in caso di chiusura anticipata. Decorsi i termini applicabili per la revoca, le adesioni divengono irrevocabili. PRENDE ATTO che, in caso di offerta fuori sede, si applica il disposto dell art. 30, comma 6, del D. Lgs. 24 febbraio 1998 n 58, il quale prevede che l efficacia dei contratti conclusi fuori sede per il tramite di promotori finanziari è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione degli stessi da parte dell investitore. Entro detto termine l investitore può comunicare il proprio recesso senza spese nè corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. DICHIARA di aver ricevuto e letto l'informativa di cui all art. 7 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche (allegata alla presente Scheda di Adesione) in ordine al trattamento dei dati personali. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Il trattamento dei dati verrà effettuato dal Collocatore, cui è stata consegnata la presente, in qualità di Titolare e in conformità all informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/2003 resa all atto dell apertura dei rapporti bancari con il Collocatore stesso. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, all Emittente Banca IMI S.p.A., o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. Le Obbligazioni non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America e non potranno essere offerte o vendute all interno degli Stati Uniti d America ovvero a, o per conto di U.S. Person (come definita nell Internal Revenue Code degli Stati Uniti d Amer ica) fatta eccezione per alcune operazioni esenti dai requisiti di registrazione come riportati dallo United States Securities Act del L Offerta pertanto non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confron ti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o so ggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti d America. L Offerta sarà effettuata esclusivamente in Italia. Le Obbligazioni sono soggette ai requisiti fiscali degli Stati Uniti così come definiti nei regolamenti dello United States Treasury alle sezioni (c)(2)(i)(D) e durante il periodo in cui si applicano le restrizioni (come definito in tali regolamenti dello United States Treasury) non potranno essere offerte, vendute o consegnate negli Stati Uniti o nei relativi possedimenti o ad una U.S. Person. * Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (DATA E ORA) (IL COLLOCATORE) (IL RICHIEDENTE) COPIA PER IL RICHIEDENTE

2 D. LGS. N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'inter essato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L' interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

3 SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA DI SOTTOSCRIZIONE DI Issue of up to Euro 300,000,000 Zero Coupon Notes due 3 December 2013 under the Structured Note Programme / Emissione fino ad Euro Obbligazioni Zero Coupon scadenza 3 Dicembre 2013 a valere sullo Structured Note Programme (le Obbligazioni ) emesse nell'ambito dello Structured Note Programme di Banca IMI (rispettivamente il Programma e l Emittente ) Codice ISIN XS Il/la sottoscritto/a Residente a Via... N... tel.. C.F.. Tipo di documento d'identità: passaporto carta d identità porto d armi patente auto Numero.. documento.data di scadenza.. PRENDE ATTO CHE l Emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni e che quindi non assume, nè esplicitamente nè implicitamente, alcuna responsabilità in merito in relazione alla presente Offerta nè alcuna responsabilità in merito potrà mai esserle ascritta dagli aderenti all Offerta o da qualsivoglia altro soggetto. PRENDE ATTO CHE le Obbligazioni sono emesse nell ambito del Programma dell Emittente a valere sul Base Prospectus dell Emittente, datato 12 Settembre 2008, (il Prospetto di Base ), approvato dalla Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF) quale autorità competente del Granducato di Lussemburgo e che in relazione all emissione ed all offerta delle Obbligazioni l Emittente ha provveduto alla redazione di Final Terms (le Condizioni Definitive ). DICHIARA di essere stato informato che copia cartacea del Prospetto di Base, che include la Nota di Sintesi relativa al Programma, copia cartacea della traduzione in lingua italiana della Nota di Sintesi, copia cartacea delle Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e copia cartacea della traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms), verrà consegnata gratuitamente dal Collocatore ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle Obbligazioni. Copie del Prospetto di Base sono a disposizione gratuitamente presso la sede dell Emittente in Piazzetta G. Dell Amore 3, Milano, ed il Prospetto di Base, le Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e la traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms) e della Nota di Sintesi è altresì consultabile presso il sito Internet di Banca IMI S.p.A. nonché presso il sito Internet dei collocatori. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente, i termini e le condizioni delle Obbligazioni. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Prospetto di Base. DICHIARA di non essere un Investitore Qualificato ai sensi della Direttiva 2003/71/CEE nè un cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti, di non acquistare per conto o a beneficio di una US Person o comunque un soggetto che non possa rendersi acquirente delle Obbligazioni ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive (Final Terms). DICHIARA altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono cittadini americani o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi d imposta negli Stati Uniti. DICHIARA di essere stato informato dei rischi relativi all investimento nelle Obbligazioni, nonchè di essere a conoscenza della circostanza che il Prospetto di Base contiene un capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors). PRENDE ATTO del contenuto del Paragrafo 4 Parte B delle Condizioni Definitive (Final Terms) in relazione ai conflitti di interesse intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni e nella presente offerta e PRENDE ATTO che i Collocatori, appartenenti al medesimo gruppo dell Emittente, hanno un conflitto di interessi rispetto all attività di collocamento in quanto (i) appartengono al medesimo gruppo cui appartiene Banca IMI, che è l Emittente delle Obbligazioni e (ii) percepiscono da Banca IMI una commissione di collocamento pari ad un importo percentuale calcolato sull ammontare delle Obbligazioni collocate. L Emittente provvederà alla conclusione di uno o più contratti derivati di copertura finanziaria (Contratti di Swap) relativi alle Obbligazioni. In relazione a tali contratti, nell ipotesi in cui l ammontare nominale delle Obbligazioni collocate risultasse inferiore ad Euro 150 milioni, l Emittente provvederà alla cancellazione di detti Contratti di Swap per l importo nominale in eccesso rispetto all ammontare nominale delle Obbligazioni collocate Costi e benefici eventualmente derivanti da detti Contratti di Swap saranno a carico/favore dei Collocatori. PRENDE ATTO che le Obbligazioni sono offerte al prezzo unitario di Euro 800 per cadauna Obbligazione di nominali Euro ADERISCE ALL'OFFERTA PER N.... Obbligazioni, con valuta di regolamento 3 dicembre 2008 al prezzo unitario di offerta di Euro 800 cadauna per un controvalore complessivo di. Euro. AUTORIZZA ESPRESSAMENTE L APPOSIZIONE DEL VINCOLO DI INDISPONIBILITÀ sul proprio: Conto corrente bancario n per un importo corrispondente al controvalore complessivo delle Obbligazioni prenotate AUTORIZZA L'ADDEBITO, il giorno di regolamento, del relativo importo in Euro quale controvalore di assegnazione delle Obbligazioni mediante pagamento a debito del predetto conto. CHIEDE che le Obbligazioni sopra descritte, per un importo pari alla propria adesione: - vengano immesse nel deposito acceso presso [.] n.....allo/a stesso/a intestato; - vengano amministrate e gestite secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere con [ ]; - non intrattenendo alcun rapporto di clientela con [.], vengano immesse in apposito deposito temporaneo infruttifero a tal fine espressamente costituito presso [..]. PRENDE ATTO che le Obbligazioni assegnate saranno rese disponibili per il tramite di Clearstream Banking S.A. Lussemburgo o di Euroclear Bank S.A./N.V. e registrate direttamente nel conto di [.] o di intermediari terzi appositamente delegati. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che Banca IMI si riserva di chiudere anticipatamente la presente offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo), nonchè di ritirare la presente offerta, nel qual caso la presente adesione sarà ritenuta nulla ed inefficace. PRENDE ATTO che, in caso di offerta in sede, la presente richiesta di adesione potrà essere revocata dal richiedente sottoscrivendo un apposito modulo disponibile presso la dipendenza del Collocatore che ha ricevuto la domanda di adesione entro l'ultimo giorno del periodo di offerta, come ridotto in caso di chiusura anticipata. Decorsi i termini applicabili per la revoca, le adesioni divengono irrevocabili. PRENDE ATTO che, in caso di offerta fuori sede, si applica il disposto dell art. 30, comma 6, del D. Lgs. 24 febbraio 1998 n 58, il quale prevede che l efficacia dei contratti conclusi fuori sede per il tramite di promotori finanziari è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione degli stessi da parte dell investitore. Entro detto termine l investitore può comunicare il proprio recesso senza spese nè corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. DICHIARA di aver ricevuto e letto l'informativa di cui all art. 7 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche (allegata alla presente Scheda di Adesione) in ordine al trattamento dei dati personali. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Il trattamento dei dati verrà effettuato dal Collocatore, cui è stata consegnata la presente, in qualità di Titolare e in conformità all informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/2003 resa all atto dell apertura dei rapporti bancari con il Collocatore stesso. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, all Emittente Banca IMI S.p.A., o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. Le Obbligazioni non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America e non potranno essere offerte o vendute all interno degli Stati Uniti d America ovvero a, o per conto di U.S. Person (come definita nell Internal Revenue Code degli Stati Uniti d Amer ica) fatta eccezione per alcune operazioni esenti dai requisiti di registrazione come riportati dallo United States Securities Act del L Offerta pertanto non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confron ti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o so ggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti d America. L Offerta sarà effettuata esclusivamente in Italia. Le Obbligazioni sono soggette ai requisiti fiscali degli Stati Uniti così come definiti nei regolamenti dello United States Treasury alle sezioni (c)(2)(i)(D) e durante il periodo in cui si applicano le restrizioni (come definito in tali regolamenti dello United States Treasury) non potranno essere offerte, vendute o consegnate negli Stati Uniti o nei relativi possedimenti o ad una U.S. Person. * Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (DATA E ORA) (IL COLLOCATORE) (IL RICHIEDENTE) COPIA PER BANCA IMI

4 D. LGS. N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'inter essato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L' interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

5 SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA DI SOTTOSCRIZIONE DI Issue of up to Euro 300,000,000 Zero Coupon Notes due 3 December 2013 under the Structured Note Programme / Emissione fino ad Euro Obbligazioni Zero Coupon scadenza 3 Dicembre 2013 a valere sullo Structured Note Programme (le Obbligazioni ) emesse nell'ambito dello Structured Note Programme di Banca IMI (rispettivamente il Programma e l Emittente ) Codice ISIN XS Il/la sottoscritto/a Residente a Via... N... tel.. C.F.. Tipo di documento d'identità: passaporto carta d identità porto d armi patente auto Numero.. documento.data di scadenza.. PRENDE ATTO CHE l Emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni e che quindi non assume, nè esplicitamente nè implicitamente, alcuna responsabilità in merito in relazione alla presente Offerta nè alcuna responsabilità in merito potrà mai esserle ascritta dagli aderenti all Offerta o da qualsivoglia altro soggetto. PRENDE ATTO CHE le Obbligazioni sono emesse nell ambito del Programma dell Emittente a valere sul Base Prospectus dell Emittente, datato 12 Settembre 2008, (il Prospetto di Base ), approvato dalla Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF) quale autorità competente del Granducato di Lussemburgo e che in relazione all emissione ed all offerta delle Obbligazioni l Emittente ha provveduto alla redazione di Final Terms (le Condizioni Definitive ). DICHIARA di essere stato informato che copia cartacea del Prospetto di Base, che include la Nota di Sintesi relativa al Programma, copia cartacea della traduzione in lingua italiana della Nota di Sintesi, copia cartacea delle Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e copia cartacea della traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms), verrà consegnata gratuitamente dal Collocatore ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle Obbligazioni. Copie del Prospetto di Base sono a disposizione gratuitamente presso la sede dell Emittente in Piazzetta G. Dell Amore 3, Milano, ed il Prospetto di Base, le Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e la traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms) e della Nota di Sintesi è altresì consultabile presso il sito Internet di Banca IMI S.p.A. nonché presso il sito Internet dei collocatori. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente, i termini e le condizioni delle Obbligazioni. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Prospetto di Base. DICHIARA di non essere un Investitore Qualificato ai sensi della Direttiva 2003/71/CEE nè un cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti, di non acquistare per conto o a beneficio di una US Person o comunque un soggetto che non possa rendersi acquirente delle Obbligazioni ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive (Final Terms). DICHIARA altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono cittadini americani o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi d imposta negli Stati Uniti. DICHIARA di essere stato informato dei rischi relativi all investimento nelle Obbligazioni, nonchè di essere a conoscenza della circostanza che il Prospetto di Base contiene un capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors). PRENDE ATTO del contenuto del Paragrafo 4 Parte B delle Condizioni Definitive (Final Terms) in relazione ai conflitti di interesse intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni e nella presente offerta e PRENDE ATTO che i Collocatori, appartenenti al medesimo gruppo dell Emittente, hanno un conflitto di interessi rispetto all attività di collocamento in quanto (i) appartengono al medesimo gruppo cui appartiene Banca IMI, che è l Emittente delle Obbligazioni e (ii) percepiscono da Banca IMI una commissione di collocamento pari ad un importo percentuale calcolato sull ammontare delle Obbligazioni collocate. L Emittente provvederà alla conclusione di uno o più contratti derivati di copertura finanziaria (Contratti di Swap) relativi alle Obbligazioni. In relazione a tali contratti, nell ipotesi in cui l ammontare nominale delle Obbligazioni collocate risultasse inferiore ad Euro 150 milioni, l Emittente provvederà alla cancellazione di detti Contratti di Swap per l importo nominale in eccesso rispetto all ammontare nominale delle Obbligazioni collocate Costi e benefici eventualmente derivanti da detti Contratti di Swap saranno a carico/favore dei Collocatori. PRENDE ATTO che le Obbligazioni sono offerte al prezzo unitario di Euro 800 per cadauna Obbligazione di nominali Euro ADERISCE ALL'OFFERTA PER N.... Obbligazioni, con valuta di regolamento 3 dicembre 2008 al prezzo unitario di offerta di Euro 800 cadauna per un controvalore complessivo di. Euro. AUTORIZZA ESPRESSAMENTE L APPOSIZIONE DEL VINCOLO DI INDISPONIBILITÀ sul proprio: Conto corrente bancario n per un importo corrispondente al controvalore complessivo delle Obbligazioni prenotate AUTORIZZA L'ADDEBITO, il giorno di regolamento, del relativo importo in Euro quale controvalore di assegnazione delle Obbligazioni mediante pagamento a debito del predetto conto. CHIEDE che le Obbligazioni sopra descritte, per un importo pari alla propria adesione: - vengano immesse nel deposito acceso presso [.] n.....allo/a stesso/a intestato; - vengano amministrate e gestite secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere con [ ]; - non intrattenendo alcun rapporto di clientela con [.], vengano immesse in apposito deposito temporaneo infruttifero a tal fine espressamente costituito presso [..]. PRENDE ATTO che le Obbligazioni assegnate saranno rese disponibili per il tramite di Clearstream Banking S.A. Lussemburgo o di Euroclear Bank S.A./N.V. e registrate direttamente nel conto di [.] o di intermediari terzi appositamente delegati. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che Banca IMI si riserva di chiudere anticipatamente la presente offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo), nonchè di ritirare la presente offerta, nel qual caso la presente adesione sarà ritenuta nulla ed inefficace. PRENDE ATTO che, in caso di offerta in sede, la presente richiesta di adesione potrà essere revocata dal richiedente sottoscrivendo un apposito modulo disponibile presso la dipendenza del Collocatore che ha ricevuto la domanda di adesione entro l'ultimo giorno del periodo di offerta, come ridotto in caso di chiusura anticipata. Decorsi i termini applicabili per la revoca, le adesioni divengono irrevocabili. PRENDE ATTO che, in caso di offerta fuori sede, si applica il disposto dell art. 30, comma 6, del D. Lgs. 24 febbraio 1998 n 58, il quale prevede che l efficacia dei contratti conclusi fuori sede per il tramite di promotori finanziari è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione degli stessi da parte dell investitore. Entro detto termine l investitore può comunicare il proprio recesso senza spese nè corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. DICHIARA di aver ricevuto e letto l'informativa di cui all art. 7 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche (allegata alla presente Scheda di Adesione) in ordine al trattamento dei dati personali. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Il trattamento dei dati verrà effettuato dal Collocatore, cui è stata consegnata la presente, in qualità di Titolare e in conformità all informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/2003 resa all atto dell apertura dei rapporti bancari con il Collocatore stesso. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, all Emittente Banca IMI S.p.A., o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. Le Obbligazioni non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America e non potranno essere offerte o vendute all interno degli Stati Uniti d America ovvero a, o per conto di U.S. Person (come definita nell Internal Revenue Code degli Stati Uniti d Amer ica) fatta eccezione per alcune operazioni esenti dai requisiti di registrazione come riportati dallo United States Securities Act del L Offerta pertanto non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confron ti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o so ggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti d America. L Offerta sarà effettuata esclusivamente in Italia. Le Obbligazioni sono soggette ai requisiti fiscali degli Stati Uniti così come definiti nei regolamenti dello United States Treasury alle sezioni (c)(2)(i)(D) e durante il periodo in cui si applicano le restrizioni (come definito in tali regolamenti dello United State s Treasury) non potranno essere offerte, vendute o consegnate negli Stati Uniti o nei relativi possedimenti o ad una U.S. Person. * Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (DATA E ORA) (IL COLLOCATORE) (IL RICHIEDENTE) COPIA PER IL COLLOCATORE

6 D. LGS. N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'inter essato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L' interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L' interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.