DIAGNOSI E TERAPIE FARMACOLOGICHE

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1 Corso psico-educazionale e di supporto per la presa in carico della persona con demenza 19 settembre, 17 ottobre, 21 novembre 2018 DIAGNOSI E TERAPIE FARMACOLOGICHE Valentina Cameriere UOC Neurologia INRCA

2 Check list per anamnesi Ha difficoltà ad apprendere e ricordare nuove informazioni? È ripetitivo? Perde gli oggetti? Ha presentato episodi confusionali acuti in coincidenza con cambi di ambiente? Ha difficoltà ad eseguire compiti complessi, trascura le attività domestiche? Ha difficoltà nella guida? Si è smarrito, non conosce giorno e mese? Dimentica di ritirare la pensione o torna insistentemente a riprenderla? Ha difficoltà nel mantenere il filo del discorso, a esprimersi? Usa parole passe partout? È più passivo, meno coinvolto nelle vicende domestiche? È più irritabile, sospettoso? Fa accuse infondate?

3 ITER DIAGNOSTICO Esami di routine o Anamnesi e obiettività generale e neurologica o Indagini di laboratorio Emocromo, elettroliti, calcio, glucosio, funzionalità epatica e renale, vitamina B 12 e folati, sierologia per la lue, funzionalità tiroidea o Test neuropsicologici (test di screening, batteria estesa), valutazione psicocomportamentale, valutazione dello stato funzionale o Stadiazione di gravità della demenza (CDR) o Neuroimaging (TAC, Risonanza Magnetica)

4 ooi criteri NINCDS-ADRDA (1984) La diagnosi di AD è clinico-patologica: non si può dimostrare clinicamente e necessita di conferma istologica. La diagnosi di AD può essere solo «probabile». La diagnosi di AD può essere fatta solo quando la malattia è avanzata e raggiunge la soglia della demenza. - Basso grado di specificità. - Diagnosi tardiva

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6 La demenza: perché diagnosi precoce Tempestivo intervento sulle cause delle demenze reversibili Istituzione di terapie farmacologiche e non farmacologiche che possano ritardare la progressione della malattia Trattamenti che richiedono capacità cognitive residue (trial con nuovi farmaci) Misure per ridurre comorbilità associata Direttive anticipate, autonomia decisionale

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11 1) Test specifici per la memoria Amnestic syndrome of the hippocampal type Dubois and Albert, Lancet Neurology, 2004 FREE AND CUED SELECTIVE REMINDING TEST Scarsissimo richiamo libero. Diminuito richiamo totale (libero + cued). Insufficiente facilitazione del recupero tramite il «cueing».

12 2) Uno specifico profilo di atrofia del lobo temporale mediale tramite MRI

13 33) PET imaging PET-FDG: ipometabolismo temporo-parietale. PET-PIB: aumentata concentrazione di radioligandi degli AD

14 4) Pattern specifico di modificazioni liquorali anche negli stadi precoci

15 più specifici anche nella fase prodromica della malattia

16 2010..verso una entità clinico-biologica Dal momento che i biomarcatori possono essere considerati come surrogati dei cambiamenti istopatologici. ü La diagnosi clinica può essere stabilita in vivo ü e non occorrono ulteriori riferimenti alla demenza

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20 Terapie disponibili INIBITORI DELL ACETILCOLINESTERASI o DONEPEZIL o RIVASTIGMINA o GALANTAMINA Non arrestano la «Ipotesi colinergica»: la distruzione di neuroni colinergici e il conseguente deficit di trasmissione colinergica contribuiscono in modo sostanziale alle caratteristiche cognitive e non-cognitive dei pazienti con AD. progressione della malattia!! ANTAGONISTI DEL RECETTORE NMDA o MEMANTINA «Neurotossicità mediata da glutammato»: nella AD un eccessiva attivazione del recettore NMDA causa aumento del Ca intracellulare che provoca una cascata di eventi che porta alla neurodegenerazione. Lannfelt, L. et al Amyloid-ß-directed immunotherapy for Alzheimer's disease. J Intern Med Mar;275(3): doi: /joim

21 LA CURA DEL PAZIENTE CON DEMENZA o Fornire un adeguato livello di cure specifiche (farmacologiche e non) per i sintomi cognitivi o Trattare i sintomi psicotici e i disturbi comportamentali o Ottimizzare lo stato funzionale o Identificare e trattare le complicanze o Fornire informazioni e supporti socio-assistenziali al paziente e alla famiglia

22 COSA C E DI NUOVO? TRIAL CLINICI SI STANNO CONCENTRANDO SULLO STUDIO DI MOLECOLE CHE HANNO COME TARGET L'AMILOIDE E PROT. TAU, DA UTILIZZARE IN FASE PRE-CLINICA DI MALATTIA Lannfelt, L. et al Amyloid-ß-directed immunotherapy for Alzheimer's disease. J Intern Med Mar;275(3): doi: /joim KlaOi HW1, Staufenbiel M, Kornhuber J, WilTang J. TherapeuWc approaches to Alzheimer's disease. Brain Nov;129(Pt 11): Epub 2006 Oct 3.

23 Approcci Farmacologici Numerosi tenta-vi, poche evidenze Mangialasche et al, 2010 Lancet Neurology

24 b. Terapie farmacologiche non specifiche per Malattia di Alzheimer Terapie antiipertensive: i trial (condotti sia su soggetti sani che su soggetti MCI) hanno condotto a risultati incoraggianti ma non del tutto conclusivi. Terapie testate: Nitrendipina su soggetti >60 anni (SYST-EUR), Bloccanti del recettore dell Angiotensina (AVEC), perindopril nei grandi anziani (HYVET-COG) e nei pazienti con pregresso ictus (PROGRESS) Attualmente in corso lo studio SPRINT-MIND: obiettivo: valutare se l abbassamento intensivo della PAS con qualunque terapia antiipertensiva riduca l incidenza di demenza su 9000 pazienti, trattati per un periodo fino a 6 anni. FANS: i risultati non sostengono l effetto benefico di tale terapia nella prevenzione della Malattia di Alzheimer. Terapie ormonali: i risultati non sostengono l effetto benefico di tale terapia nella prevenzione della Malattia di Alzheimer (anzi, lo studio WHIMS suggerisce un possibile effetto di aumento dell incidenza della patologia durante terapia estroprogestinica).

25 Interventi nutrizionali Supplementi di Folina e di Vit.B12 : e.g. Trial VITACOG (condotto su pazienti sani) ha studiato 271 individui con MCI, riscontrando una riduzione dell atrofia cerebrale, ma senza che questo si traducesse in un effetto clinico sulle misurazioni cognitive. Antiossidanti (Vit.E): nessuna evidenza di un ruolo preventivo delle molecole antiossidanti. Vitamina D: il potenziale ruolo nella strategia preventiva dell Alzheimer deve ancora essere stabilito (5 trials sono ongoing).

26 Interventi di training cognitivo Razionale: Incrementare la riserva cognitiva e l espressione delle capacità plastiche cerebrali. Finora condotti 8 trials clinici dedicati, di cui 3 hanno mostrato effetti significativi su scale cognitive validate. Coorti osservate: soggetti anziani, con o senza specifici fattori di rischio per AD. N.B.: periodi di followup molto brevi. Trial ACTIVE: 2832 adulti >65 anni, sottoposti a training cognitivo mirato alle funzioni mnesiche e di ragionamento astratto: nessun effetto sulla autonomia a 2 anni, ma ridotta difficoltà nelle IADL Il training cognitivo può essere una strategia utile, ma che deve essere ancora dimostrata da studi più robusti

27 STRATEGIE TERAPEUTICHE DISEASE-MODIFYING Cascata dell amiloide Iperfosforilazione tau Produzione, aggregazione e clearance della βa sono potenziali target terapeutici IMMUNOTERAPIA

28 IMMUNIZZAZIONE ATTIVA: somministrazione di un vaccino che induce una risposta immunitaria in chi lo riceve. IMMUNIZZAZIONE PASSIVA: somministrazione di Ac (come Ac monoclonali murini o Ac) policlonali da donatore umano). IMMUNOMODULAZIONE: uso di citochine o altre molecole che regolano il sistema immunitario.

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30 IMMUNOTERAPIA IN AD La proteina β-amiloide è il target giusto? In quali soggetti esiste una possibilità di efficacia? SI? Modifica dei livelli di Aβ a livello ematico e liquorale NO? Aβ mediatore e non primum movens del processo neurodegenerativo? Azione a livello dei depositi di Aβ Interesse verso la proteina Tau

31 GRAZIE DELL ATTENZIONE