Dr. Alessandra Alciati SERVIZIO PSICHIATRICO DIDIAGNOSI E CURA OSPEDALE UNIVERSITARIO LUIGI SACCO MILANO

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Rosalia Riccio
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1 Dr. Alessandra Alciati SERVIZIO PSICHIATRICO DIDIAGNOSI E CURA OSPEDALE UNIVERSITARIO LUIGI SACCO MILANO

2 GLI ASPETTI PSICHIATRICI E PSICOLOGICI DELLA FIBROMIALGIA

3 ELEVATA COMORBIDITÀ TRA FIBROMIALGIA E DISTURBI PSICHIATRICI

4 COMORBIDITÀTRA FIBROMIALGIA E DISTURBI PSICHIATRICI 1) il disturbo psichiatrico èla conseguenza della fibromialgia 2) la fibromialgiaprende origine da un sottostante disturbo psichiatrico 3) entrambe le malattie sono causate da una comune alterazione

fibromialgiaprende origine da un sottostante disturbo

5 Le patologie psichiatriche piùfrequentemente descritte nei soggetti con FM appartengono ai DISTURBI DELL UMORE DISTURBI D ANSIA

6 DISTURBI DELL UMORE TASSI DIDEPRESSIONE MAGGIORE LIFETIME - FIBROMIALGIA dal 20 all 80% mediana 58% (Hudson e Pope,1996) -POPOLAZIONE GENERALE dal 9 al 19% TASSO DI DEPRESSIONE MAGGIORE CORRENTE - FIBROMIALGIA 14 al 36% (Buskila,2007), - POPOLAZIONE GENERALE 6,6% (Kessler,2003)

-POPOLAZIONE GENERALE dal 9 al 19% TASSO DI DEPRESSIONE MAGGIORE

7 TASSI DIDEPRESSIONE MAGGIORE NELLA FIBROMIALGIA E NELLA POPOLAZIONE GENERALE

8 CRITERI DSM IV TRPER L EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE 5 (o più) dei seguenti sintomi presenti per piùdi 2 settimane Almeno uno dei sintomi ècostituito da 1) umore depresso 2) perdita di interesse o piacere.

9 significativa perdita o aumentodi peso o diminuzione o aumento dell appetito insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno agitazioneo rallentamento psicomotorioquasi ogni giorno mancanza di energia quasi ogni giorno sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati ridotta capacità di concentrazione o indecisione pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicidaria o un tentativo di suicidio

ogni giorno sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati ridotta capacità di

10 La depressione ed il dolore cronico si influenzano a vicenda

11 DOLORE DEPRESSIONE Il 60 % dei depressi lamentano dolore (Hollifield,1994) La presenza di dolore rende meno efficace il trattamento dell episodio depressivo: negli anziani solo il 9% delle depressioni associate a dolore va in remissione rispetto al 47% di quelle senza dolore (Geerlings,2002)

trattamento dell episodio depressivo: negli anziani solo il 9% delle

12 DOLORE E DEPRESSIONE Il dolore èil piùfrequente dei sintomi residui in caso di risposta parziale agli antidepressivi (Paykel,1995) La permanenza del doloredopo il trattamento antidepressivo èun indicatore di ricaduta (Ohayon,2004)

antidepressivi (Paykel,1995) La permanenza del doloredopo

15 DEPRESSIONE DOLORE La depressione non interferisce con la componente sensoriale /discriminativa del dolore Si associa con l attivazione delle aree coinvolte nell elaborazione affettiva del dolore Giesecke,2005

dolore Si associa con l attivazione delle aree

16 IL RUOLO DELLO STRESS NELLA FIBROMIALGIA

17 LO STRESS COME FATTORE PREDISPONENTE Traumi infantili abbandono o abuso emotivo 48% (Van Houdenhove, 2001) 52% (Imbierowicze Egle, 2003) maltrattamento fisico 23% (Van Houdenhove, 2001) 31% (Imbierowicz e Egle, 2003) abuso sessuale non si differenzia da quella riportata da un gruppo di controllo sano (Van Houdenhove, 2001)

23% (Van Houdenhove, 2001) 31% (Imbierowicz e Egle, 2003) abuso sessuale non si

18 META-ANALISI DI23 STUDI 4640 SOGGETTI Nessunaassociazionetraabusosessualee fibromialgia Se siconsideranosolo studiin cui l abusoèlo stupro associazionesignificativacon - fibromialgia (OR, 3.35; 95% CI, ), - dolore pelvico cronico - disturbi gastrointestinali funzionali JAMA,2009

studiin cui l abusoèlo stupro associazionesignificativacon -

19 Come potrebbe agire il trauma precoce? Traumi precoci sono una tappa iniziale di un processo a piùstadi che sfocia nella fibromialgia Negli animali innesca un alterazione dell asse ipotalamo-ipofisi-surreneche si protrae nella vita adulta e che conduce ad adanomalie neurologiche e comportamentali

sfocia nella fibromialgia Negli animali innesca un alterazione dell asse

20 Lo stress come fattore precipitante Non variazioni dei sintomi fibromialgiciin seguito agli attacchi dell 11 settembre (Raphael 2002 e Williams 2003) lo stress assume un ruolo patogenetico solo quando riveste un significato personale?

settembre (Raphael 2002 e Williams 2003) lo stress assume

21 La relazione tra fibromialgiae stress èsostenuta anche dal riscontro di un elevata comorbidità tra fibromialgia e DISTURBO POST- TRAUMATICO DA STRESS (PTSD)

22 DIAGNOSI DI PTSD ESPOSIZIONE A EVENTI TRAUMATICI CHE IMPLICANO MORTE, GRAVI LESIONI, O UNA MINACCIA ALL'INTEGRITÀFISICA PROPRIA O DIALTRI RISPOSTA DIPAURA INTENSA, SENTIMENTI DIIMPOTENZA O DIORRORE E SVILUPPO DURATURO DI SINTOMI RICONDUCIBILI AI SEGUENTI AMBITI : a) RICORDI INTRUSIVI, sogni e sensazioni ricorrenti legati all evento traumatico b) EVITAMENTOpersistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattivitàgenerale c) sintomi persistenti di AUMENTATO AROUSAL

23 Più della metà dei soggetti fibromialgici presentavano sintomi clinicamente significativi di PTSD (Sherman 2000; Cohen 2002) i soggetti con fibromialgia presentano tassi di PTSD simili a quelli dei reduci del Vietnam e vittime di disastri naturali (Staud,2004) il 49% dei soggetti maschi con PTSD presenta una diagnosi di FM, rispetto al 5% dei pazienti con depressione maggiore. Nel gruppo di controllo di soggetti sani nessuno rispondeva ai criteri per la fibromialgia (Amital, 2006)

24 DIAGNOSI DI DISTURBO DI PERSONALITÀ solo nell'8.7 % dei soggetti con fibromialgia, una prevalenza lievemente inferiore a quella osservabile nella popolazione generale (10%). (Thieme, 2004)

25 Il modello biopsicosocialedella fibromialgia La paura è un elemento centrale del modello biopsicosocialedella fibromialgia

26 CENTRALITÀDEL PROCESSO DI TRANSIZIONE DA DOLORE ACUTO A DOLORE CRONICO l insorgenza di un dolore acuto attiva tre sistemi di risposta LA REAZIONE COMPORTAMENTALE (per esil processo di evitamento delle condizioni che favoriscono il dolore) LA REAZIONE COGNITIVA rappresentata dall aumentata attenzione alle sensazioni provenienti dal corpo ed in alcuni soggetti dalla catastrofizzazzione LA REAZIONE FISIOLOGICA costituita da un attivazione del sistema nervoso autonomo e dalla tensione muscolare

27 PAURA DEL DOLORE ED EVITAMENTO Un elemento centrale del modello biopsicosocialedella fibromalgiaèla PAURA DEL DOLORE, che insorge successivamente all esperienza del dolore acuto.

28 Il soggetto, per non provare nuovamente dolore, EVITA le attivitàche ritiene possano suscitarlo o aggravarlo

29 RINFORZO DELL EVITAMENTO attivazione del sistema nervoso autonomo convinzione della sua reale efficacia

30 EVIDENZE DEL MODELLO BIOPSICOSOCIALE - i soggetti con fibromialgia presentano ipervigilanza rispetto al dolore e alla sensazioni somatiche in generale (Mc Dermid,1996) Il ruolo della paura del dolore nei soggetti fibromialgicièsostenuto da - associazione tra paura, aumento dell attenzione alla sensazioni somatiche (Mc Cracken,1997) - aumentata sensibilitàal dolore (DeGier,2003) - piùelevate disabilità e depressione (Turk,2004)

31 Uno stile cognitivo che frequentemente si osserva nei soggetti con FM èil CATASTROFISMO caratterizzato dalle convinzioni pessimistiche nei confronti di sè, degli altri, del futuro attribuisce al dolore il significato di un evento orribile ed intollerabile.

32 il catastrofismo si associa all attivazione di aree cerebrali coinvolte NELLA COMPONENTE AFFETTIVA E ATTENTIVA del processo di elaborazione del dolore (corteccia cingolata anteriore dorsale, corteccia prefrontale dorsolaterale) Gracely, 2004

34 corteccia cingolata anteriore (ACC La corteccia cingolata anteriore ècoinvolta nella definizione della componente affettiva del dolore e, in modo piùspecifico, nella definizione della spiacevolezza del dolore (Rainville,1997) Gli studi elettrofisiologici effettuati sull animale hanno mostrato che l ACC partecipa al processo di anticipazione che precede l evitamentodello stimolo doloroso (Takenouchi,1999)

35 Le lesioni di questa area compromettono l estinzione dei comportamenti, probabilmente attraverso l interruzione dell influenza inibitoria della corteccia prefrontale sull amigdala che diviene quindi iperresponsiva.

36 i soggetti con FM forniscono prestazioni di memoria a di lavoro simili a quelle dei loro coetanei solo utilizzando l attivazione di più vaste aree cerebrali che arrivano a coinvolgere gran parte della corteccia frontale e parietale ( Bangert,2003)

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