MODALITA DI ISCRIZIONE PER I TERAPISTI DELLA NEURO E PSICOMOTRICITA DELL ETA EVOLUTIVA

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1 MODALITA DI ISCRIZIONE PER I TERAPISTI DELLA NEURO E PSICOMOTRICITA DELL ETA EVOLUTIVA I presenti moduli vanno compilati in ogni parte e spediti a: Segreteria Nazionale ANUPI Via Verona Bassano del Grappa -Vicenzaallegando: 1) fotocopia autocertificata della laurea; se studenti universitari fotocopia del libretto di iscrizione all Università 2) fotocopia della ricevuta di versamento della quota annuale che per il 2012 è di: 35 euro per i soci studenti universitari; 125 euro per soci ordinari TNPEE (euro 90 per l iscrizione all associazione +35 per l iscrizione al Registro Professionale) Per le iscrizioni effettuate entro il 29 febbraio, la quota è di 116 euro; 178 euro per i soci ordinari TNPEE che vogliono usufruire dell assicurazione (90 euro per l iscrizione all associazione + 35 euro per l iscrizione al Registro Professionale + 53 euro per l assicurazione per R.C.) Per le iscrizioni effettuate entro il 29 febbraio, la quota è di 169 euro; ATTENZIONE: Il Direttivo Nazionale ha deliberato uno sconto del 20% sulla quota base per i nuovi iscritti come soci ordinari (per i TNPEE) o aderenti (per gli psicomotricisti): da 90 a 72; questo in considerazione delle risapute, ed in parte inevitabili, difficoltà nell avviare l attività professionale. Lo sconto è pertanto riservato a chi ha conseguito la laurea o l attestato del Corso di Psicomotricità nell anno 2011 o Per iscriversi al Registro Professionale è necessario avere una assicurazione per responsabilità civile. Puoi usufruire dell assicurazione proposta dall ANUPI o stipularne una privata di cui occorre depositare una copia in Segreteria Nazionale, aggiornata della quietanza annuale. Nel caso tu non esercitassi la professione è necessaria un autocertificazione, valida per l anno in corso, che lo dichiari. 3) (solo se non hai sottoscritto l assicurazione dell Anupi) fotocopia della propria assicurazione R.C. oppure l autocertificazione, nel modello allegato, specificando che per l anno in corso non si eserciterà la professione. 4) modulo per il Trattamento dei dati personali in adempimento alla legge 675/96 del '96 Tutela della Privacy firmato (nel modello allegato) 5) due fototessera uguali La quota d iscrizione è comprensiva dell'abbonamento alla rivista "Psicomotricità" (tre numeri l anno che vengono spediti rispettivamente nei mesi di febbraio, giugno, e novembre). Il versamento va fatto esclusivamente tramite bonifico bancario intestato a: ANUPI Unicredit Banca Agenzia di Bassano del Grappa (VI) in Piazzotto Monte Vecchio n 15 Codice IBAN: IT 23 R Note E importante che vi accertiate che nella causale del bonifico appaia il vostro nome, e non quello ad esempio del coniuge o del genitore. Per ulteriori informazioni rivolgersi alla Segreteria Nazionale che risponde al numero nei seguenti orari: il lunedì, mercoledì e giovedì dalle ore 9.00 alle ore e il martedì e venerdì dalle ore 17,00 alle ore 21,00. NOTA : MODULI INCOMPLETI NON VERRANNO PRESI IN CONSIDERAZIONE

2 Modulo di iscrizione all Associazione Associazione rappresentativa a livello nazionale per D.M. 14/04/2005 della figura professionale del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell Età Evolutiva (D.M. n. 56/97) Parte riservata all'associazione Commissione accettazione: Denominazione : Socio Studente Socio Ordinario Socio Sostenitore n tessera... data risposta... AL PRESIDENTE DELL ANUPI La/Il sottoscritta/o fa domanda di iscrizione all'associazione ANUPI aderendo ai suoi fini, secondo le norme dello Statuto che ha letto in tutte le sue parti e di cui si impegna ad accettare i contenuti. Cognome Nome. Sesso M F Nat... a..... Prov. il.... Cittadinanza Residente a Cap..... Prov.. Regione Via n..... tel. tel.... cell.... fax c.f.(leggibile!)... FORMAZIONE DI BASE (Specificare) Diploma di scuola media superiore: Laurea 1 livello: Laurea specialistica: Altro: TITOLO PER IL QUALE CHIEDE L ISCRIZIONE ALL ASSOCIAZIONE (Specificare) Studente iscritto/a al.. anno presso. Laurea in T.N.P.E.E. conseguita il. presso l Università..... Si allega: certificato di iscrizione all Università copia autocertificata della laurea copia del bonifico modulo firmato della Privacy Data... Firma ATTENZIONE: TUTTI i dati richiesti sono indispensabili. I moduli incompleti verranno cestinati.

3 MODULO PER L ISCRIZIONE AL REGISTRO PROFESSIONALE Al Presidente dell ANUPI sottoscritt nat.. il.... a..... prov.. residente a... prov. c.a.p..... in via n.. tel cell Fax.. C.F.(leggibile) Chiede: di essere iscritto al Registro Professionale dei Terapisti della Neuro e Psicomotricità dell Età Evolutiva A tal scopo dichiara: di essere in possesso della cittadinanza italiana; di essere in possesso della cittadinanza... e di aver eletto in Italia il proprio domicilio; di non aver riportato condanne penali; di essere in possesso del diploma quinquennale di scuola media superiore; di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento. Ai fini dell idoneità all iscrizione intende avvalersi dei seguenti titoli : laurea T.N.P.E.E. conseguita il presso l Università.... Precisa inoltre la sua posizione giuridico professionale: dipendente di ente : pubblico privato convenzionato privato libero professionista con partita I.V.A.numero altro... Allega : n. 2 fototessere uguali fra loro; ricevuta di euro 53 per l Assicurazione per la responsabilità civile sottoscritta all Anupi per l anno 20.* oppure: copia della propria polizza assicurativa per la responsabilità civile oppure: autocertificazione che non si esercita la professione data..... Firma.. ATTENZIONE: TUTTI i dati richiesti sono indispensabili. I moduli incompleti verranno cestinati.

4 Trattamento dei dati personali in adempimento alla legge 675/96 del '96 Tutela della privacy Io sottoscritto dichiaro di essere a conoscenza che il mio nominativo e i dati personali da me stesso forniti all'associazione ANUPI sono soggetti a trattamento informatico e manuale; autorizzo suddetta associazione ad utilizzarli : - per l'invio di informazioni relative all'attività dell'associazione stessa e a iniziative culturali e didattiche riguardanti la professione del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell Età Evolutiva e dello Psicomotricista, su iniziativa anche di altre associazioni o enti pubblici e privati; - per l'invio della rivista " Psicomotricità " ; - a fini statistici e di studio. Sono a conoscenza che in qualsiasi momento è mia facoltà richiedere la rettifica o la cancellazione di tali dati, e oppormi alla loro diffusione o comunicazione. Data.. Firma..

5 AUTOCERTIFICAZIONE (in assenza di assicurazione R.C.) (ART. 46 e 48 D.P.R. 445/2000) Il/La Sottoscritto/a nato/a a il residente a cap. prov. in via n. sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le ipotesi di falsità e dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue Io sottoscritto garantisco che quanto sopra dichiarato corrisponde a verità, e mi impegno a comunicare all Associazione eventuali variazioni. Data Firma Sede della Segreteria Nazionale Sede della Presidenza Bassano del Grappa, via Verona 5 Corso Vittorio Emanuele 649 bis Cell: / fax: / segreterianazionale@anupi.it Napoli