Innovazione ed Integrazione tra Ospedale e Territorio La Tecnologia al servizio della Continuità Assistenziale

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1 Innovazione ed Integrazione tra Ospedale e Territorio La Tecnologia al servizio della Continuità Assistenziale 23 Ottobre 2018 Aula Marie Curie ESTAR Pisa Grazia Luchini Direttore Rete Ospedaliera 1

2 IL CONTESTO DI RIFERIMENTO 2

3 La Riorganizzazione del Sistema Sanitario Toscana semplificazione del sistema uniformità e omogeneità organizzativa Legge Regionale n 84 del 28 dicembre 2015 PRINCIPI riduzione dei livelli apicali realizzazione di economie di scala sui diversi processi valorizzazion e del territorio

4 L Azienda USL Toscana nord ovest 10 - Zone Socio Sanitarie 11 - Presidi Ospedalieri Pubblici 7 - Case di Cura Private Posti letto complessivi (di cui 2572 pubblici privati accreditati) Dipendenti (dic 2017) 4

5 CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE DELLA POPOLAZIONE 5

6 La popolazione residente Popolazione per genere_ Alta val di cecina Elba Lunigiana Valle del serchio Val di cornia Bassa val di cecina Val d'era Apuane Il territorio dell Azienda USL Nord ovest comprende 107 comuni e si estende complessivamente per km 2. E' un territorio caratterizzato da grande variabilità fisica, contraddistinta da pianure costiere, zone collinari interne e zone montane, in cui vivono abitanti Versilia Piana di lucca Femmine Livornese Pisana Maschi 6

7 Tasso di natalità 10 Tasso di natalità_ Amiata grossetana Valle del serchio Colline dell'albegna Lunigiana Colline metallifere Val di cornia Amiata senese e Val d'orcia Versilia Elba Val di chiana senese Casentino Val di nievole Bassa val di cecina Apuane Grossetana ASL NORD-OVEST ASL SUD-EST Fiorentina Sud-Est Livornese Val tiberina Alta val di cecina Aretina REGIONE TOSCANA Fiorentina Mugello Empolese Pisana Senese ASL CENTRO Piana di lucca Val di Chiana aretina Valdarno Pistoiese Alta val d'elsa Fiorentina Nord-Ovest Valdarno inferiore Val d'era Pratese Il tasso di natalità per 1000 nell Azienda Usl toscana nord ovest è 6,72 x 1000 ab., a fronte di 6,98 a livello regionale 7

8 Tasso di natalità 8 Tasso di natalità_x 1000 ab_ Valle del serchio Lunigiana Val di cornia Versilia Elba Bassa val di cecina Apuane Livornese Alta val di cecina Pisana Piana di lucca Val d'era ASL NORD-OVEST TOSCANA Il tasso di natalità per 1000 nell Azienda Usl toscana nord ovest è 6,72 x 1000 ab., a fronte di 6,98 a livello regionale 8

9 Indice di vecchiaia 350 Indice di vecchiaia_ Pratese Val d'era Valdarno inferiore Fiorentina Nord-Ovest Empolese Mugello Alta val d'elsa Valdarno Piana di lucca ASL CENTRO Val di nievole Aretina Val di Chiana aretina Senese Pisana REGIONE TOSCANA Pistoiese Fiorentina Sud-Est Livornese ASL NORD-OVEST ASL SUD-EST Grossetana Apuane Elba Fiorentina Versilia Bassa val di cecina Casentino Val di chiana senese Val tiberina Valle del serchio Colline metallifere Colline dell'albegna Val di cornia Amiata senese Amiata grossetana Lunigiana Alta val di cecina 9

10 Indice di vecchiaia 300 Indice di vecchiaia_ Val d'era Piana di lucca Pisana Livornese Apuane Elba Versilia Bassa val di cecina Valle del serchio Val di cornia Lunigiana Alta val di cecina ASL NORD-OVEST REGIONE TOSCANA L indice di vecchiaia, che rappresenta il grado di invecchiamento di una popolazione, è definito come il rapporto tra la popolazione anziana (65 anni e oltre) e la popolazione più giovane (0-14 anni). Valori superiori a 100 indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai giovanissimi 10

11 Quoziente di incremento naturale Quoziente di incremento naturale - saldo naturale (nati - morti), rapporto su popolazione (x 1.000) Lunigiana Valle del serchio Alta val di cecina Val di cornia Versilia Bassa val di cecina Apuane Livornese Piana di lucca Elba Pisana Val d'era ASL NORD-OVEST REGIONE TOSCANA

12 Mortalità per tutte le cause 12

13 IL PIANO DELLA CRONICITA : MODELLI ORGANIZZATIVI 13

14 CHRONIC CARE MODEL

15 Nuovi target e nuovi modelli di presa in carico La filosofia dell approccio alle patologie croniche secondo i principi del Chronic Care Model paziente informato e reso competente, team multiprofessionale proattivo Il modello ECCM affida la gestione del paziente affetto da una o più patologie croniche ad un team multiprofessionale nell ambito del quale gli interventi clinici vengono adottati sulla base di specifici percorsi diagnostico terapeutici assistenziali per patologia (diabete, scompenso cardiaco, esiti di ictus, Bpco). L applicazione del modello è stata progressivamente estesa su tutto il territorio regionale arrivando a coprire circa il 55% della popolazione.

16 Nuovi target e nuovi modelli di presa in carico La presa in carico proattiva avverrà per mezzo di team multiprofessionali e multidisciplinari, secondo i principi del Care e Case Management, attraverso la definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI) Il medico di medicina generale è il responsabile clinico del paziente (case manager). I medici specialisti forniscono un supporto alle decisioni del medico di medicina generale. L infermiere della sanità d iniziativa facilita l adesione al PAI attraverso un tutoraggio dell assistito (care manager) ed il medico di comunità facilita l attuazione del PAI all interno del Distretto

17 Necessità di: Nuovo modello di sanità d iniziativa (DGRT 650/2016) -Procedere ad un ulteriore estensione della sanità d iniziativa (dall attuale 55% circa), dati i risultati positivi; - superare la selezione e gestione dei pazienti cronici sulla base di percorsi specifici per singole patologie; - passare ad una presa in carico integrata, basata sul profilo di rischio e sulla complessità del singolo individuo. l accesso alle prestazioni di presa in carico della cronicità secondo la logica delle reti cliniche integrate prevedendo modalità di erogazione alternative al ricovero ordinario, centrate sul problema clinico e non sulla singola prestazione e pensate in modo da evitare accessi multipli.

18 Ipotesi di organizzazione dei rapporti strutturati fra dipartimenti specialistici ospedalieri cure primarie Le interconnessioni fra ospedale (specialistica) e territorio (MMG) sono cruciali per il funzionamento del sistema di cure del paziente cronico. Si possono prevedere i seguenti sistemi di coordinamento: a) La rete clinica integrata territoriale: ciascuna AFT è in rapporto con figure specialistiche, con una relazione di tipo funzionale. Alle AFT potrebbero essere assicurati specialisti di riferimento, talora proiettati nelle sedi territoriali (es.case della Salute/UCCP), con i quali saranno instaurati dei preordinati percorsi diagnostico terapeutici. L obiettivo è quello di spostare la logica dell intervento sanitario dalle mere prestazioni/ procedure/esami alla cura del paziente, all interno di un percorso condiviso, superando il concetto prestazionale che prevedeva l'erogazione di esami strumentali singoli isolati ad accesso dal CUP di primo livello.le prestazioni specialistiche dovranno quindi trovare riscontro nell'ambito di percorsi clinici preordinati e definiti, prevedendo anche allo scopo agende dedicate alla cronicità; b) Il day service multidisciplinare e diagnostico; c) Un sistema di fast track per le urgenze differibili.

19 IL PIANO DELLA CRONICITA : PIATTAFORME DI CONDIVISIONE 19

20 Il Patto per la sanità digitale Costituizione integrata della Cabina di Regia (ESTAR, FGM, ASLTNO) Pianificazione delle strategie Monitoraggio dei progetti principali Definizione di un modello organizzativo unico Coordinamento delle attività

21 L informatica nella Sanità: il Sistema Informativo Sanitario

22 PROCESSI AZIENDALI: strategia 118 Pronto Soccorso UNICO revisione Integrazioni PS/118 Accettazione URGENZA Accettazione programmata chirurgica Accettazione programmata medica LIS CARTELLE CLINICHE ELETTRONICHE AP UNICA ASL CE TRASFUS. UNICO ASL NO ASL SE... ADT UNICA BLOCCO OPER.. UNICO RIS/PACS UNICO Accettazione Trasferimenti Dimissione BUS PIATTAFORMA SOCIAL ANAGRAFE ASSISTITI REGIONALE [FASE A] [FASE B] documenti e dati clinici REPOSITORY CLINICO REGIONALE MMG/ PLS SPECIALISTI ACOT-Continuità Ospedale-Territorio ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

23 GLI EFFETTI DELLA RIORGANIZZAZIONE 23

24 L ospedalizzazione Fonte: Rapporto sdo 24

25 L OSPEDALIZZAZIONE IN AZ. USL TNO Ausl TNO Tasso di ospedalizzazione per 1000 residenti Fonte: Laboratorio MeS

26 Efficienza dell'attività di ricovero C2a.M Indice di performance degenza media - DRG Medici Ausl TNO DRG medici Fonte: Laboratorio MeS

27 Efficienza dell'attività di ricovero Ausl TNO C2a.C Indice di performance degenza media - DRG Chirurgici Fonte: Laboratorio MeS DRG chirurgici

28 Assistenza Domiciliare e Residenziale Ausl TNO B Percentuale di anziani in Cure Domicliari con Valutazione Fonte: Laboratorio MeS

29 Assistenza Domiciliare e Residenziale B Percentuale di ammissioni in RSA avvenute entro 30 gg dalla presa in carico Ausl TNO Fonte: Laboratorio MeS

30 Assistenza Residenziale B Percentuale di prese in carico avvenute entro 30 gg dalla segnalazione Ausl TNO Fonte: Laboratorio MeS

31 Assistenza Domiciliare B24T.2.5 Percentuale di ultra 75enni dimessi dall'ospedale a domicilio, con almeno un accesso domiciliare entro 2 giorni Ausl TNO Fonte: Laboratorio MeS 31

32 Costo Sanitario pro capite Efficienza e sostenibilità Fonte: Laboratorio MeS

33 CRITICITA 33

34 Piano Nazionale Informatizzazione Pubblica Amministrazione Sezione dedicata alla sanità Fascicolo Sanitario Elettronico (Informatizzazione Digitalizzazione, Dematerializzazione) Telemedicina (fornire servizi sanitari a distanza) L attivazione di servizi di Telemedicina non trova ancora una collocazione nel piano dell offerta dei servizi del SSN e del SSR La difficoltà di programmazione di progettazione di piattaforme di interscambio di dati e documenti informatizzati non permette la creazione di PDTA con servizi in rete 34