Questionario sull'adeguatezza dei prodotti offerti per contraenti persone fisiche

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1 Questionario sull'adeguatezza dei prodotti offerti per contraenti persone fisiche

2 1 C :\F OR M \L O G O\U G F _ A UR O R A _ BN _ 2 5.jp gc :\F O R M \LO G O \U G F_ U N IP O L_ B N _ 2 5.jp g C :\F O RM \L O G O \UG F _ P IE DIN O _ B N.jpg 1 _ 0 1 O Y E N R AF F A E L LA Y N O R FL 7 4 P 5 3C V 29 /0 5 / V A L LO L U C A NIA F sxil o to s c rito C lie n te dic h ia r a co m u n q ue d i v o le rs tip u la r eil c o n tr a to Proposta n. Agenzia QUESTIONARIO SULL'ADEGUATEZZA DEI PRODOTTI OFFERTI Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l'adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ostacola la valutazione. Qualora Lei non intenda fornire le informazioni richieste, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la "Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste" sotto riportata. A. INFORMAZIONI ANAGRAFICHE Cognome e Nome Codice Fiscale B. Informazioni sullo stato occupazionale b.1. Qual è attualmente il suo stato occupazionale? Occupato con contratto a tempo indeterminato Autonomo/Libero Professionista Pensionato Occupato con contratto temporaneo, a progetto, co.co.pro., ecc Non occupato C. Informazioni sulle persone da tutelare c.1. Lei ha eventuali persone/soggetti da tutelare? SI (familiari a carico o altri soggetti/enti) NO D. Informazioni sulla attuale situazione Assicurativa d.1. Attualmente possiede altri prodotti assicurativi Risparmio/investimento vita? Previdenza/Pensione complementare Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, malattie gravi, LTC) Nessuna copertura assicurativa vita E. Informazioni sulla situazione Finanziaria e.1. Qual è la sua capacità di risparmio medio annuo? Fino a Euro Da a Euro Oltre Euro Eventuali informazioni aggiuntive sulla situazione finanziaria e.2. Qual è il suo patrimonio disponibile all'investimento? Euro e.3. Quali delle seguenti affermazioni descrive meglio In crescita le sue aspettative sulla crescita futura dei suoi Stazionaria redditi personali? In diminuzione F. Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto f.1. Quali sono gli obiettivi assicurativo-previdenziali Risparmio/Investimento che intende perseguire con il contratto? Previdenza/Pensione complementare Protezione assicurativa di rischio morte f.2. Qual è l'orizzonte temporale che si prefigge per la Breve (<= 5 anni) realizzazione dei suddetti obiettivi? Medio (6-9 anni) Pagina 1 di 3

3 QUESTIONARIO SULL'ADEGUATEZZA DEI PRODOTTI OFFERTI Lungo (>= 10 anni) f.3. Qual è la sua propensione al rischio, e conseguentemente le sue aspettative di rendimento dell'investimento, relativamente al prodotto proposto? Bassa (non sono disposto a sopportare oscillazioni del valore dell'investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti ma sicuri alla scadenza del contratto o al termine dell'orizzonte temporale consigliato) Media (sono disposto a sopportare oscillazioni contenute del valore dell'investimento nel tempo e di conseguenza ad accettare probabili rendimenti medi alla scadenza del contratto o al termine dell'orizzonte temporale consigliato) Alta (sono disposto a sopportare oscillazioni anche elevate del valore dell'investimento nell'ottica di perseguire nel tempo la massimizzazione dei rendimenti, con la consapevolezza che ciò comporta dei rischi) f.4. Intende perseguire i suoi obiettivi Versamenti periodici assicurativo-previdenziali attraverso: Versamento unico Eventuali informazioni aggiuntive sulle aspettative in relazione al contratto f.5. Qual è la probabilità di aver bisogno dei suoi Bassa risparmi nei primi anni di contratto? Alta Luogo e data Agente Sub - Agente Collaboratore DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE (da sottoscrivere se non si voglia dare risposta alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell'adeguatezza del contratto.) Il sottoscritto dichiara di non voler rispondere a tutte o ad alcune delle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell'adeguatezza del contratto, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative, e di voler comunque stipulare il contratto. Luogo e data Agente Sub - Agente Collaboratore Pagina 2 di 3

4 QUESTIONARIO SULL'ADEGUATEZZA DEI PRODOTTI OFFERTI Di seguito riportiamo una dichiarazione da far sottoscrivere al Contraente / Legale e dall'intermediario nel caso in cui il contratto risulti essere non adeguato alle esigenze assicurative del Contraente / Legale o non sia stato possibile raccogliere le necessarie informazioni e il Contraente / Legale intenda comunque procedere all'acquisto del prodotto. DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA (Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte fornite o no dal Contraente / Legale o sulla base di altre informazioni disponibili, non risulta o potrebbe non risultare adeguato). Il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato il Contraente / Legale dei principali motivi, di seguito riportati per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. L obiettivo assicurativo-previdenziale che intende perseguire non è coerente con il prodotto scelto L orizzonte temporale che si prefigge per il raggiungimento dei suoi obiettivi non è coerente con il prodotto scelto La sua propensione al rischio non è coerente con il prodotto scelto La probabilità che abbia bisogno dei suoi risparmi durante i primi anni di contratto non è coerente con il prodotto scelto La modalità di pagamento del contratto non è coerente con i suoi obiettivi assicurativo previdenziali L importo del premio annuo non è coerente con la sua capacità di risparmio Il suo stato occupazionale non è coerente con il prodotto scelto Il prodotto selezionato non è coerente con quanto indicato nelle Informazioni sulle persone da tutelare. Il sottoscritto Contraente / Legale dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. 3 Luogo e data Agente Sub - Agente Collaboratore Pagina 3 di 3

5 Unipol Assicurazioni S.p.A. Sede Legale: via Stalingrado, Bologna (Italia) tel fax Capitale Sociale i.v. Euro ,00 Registro delle Imprese di Bologna, C.F. e P.IVA R.E.A Società unipersonale soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A., iscritta all Albo Imprese di Assicurazione e riassicurazione Sez. I al n e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n. 046 Sedi Operative: via Stalingrado, Bologna tel fax Casella Postale AD 1705 via dell Unione Europea, 3/B San Donato Milanese (Mi) (Italia) tel fax Modello 1114 Edizione 25/05/2012 (data ultimo aggiornamento)