PATOLOGIE DELLA TIROIDE DURANTE LA GRAVIDANZA

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1 PATOLOGIE DELLA TIROIDE DURANTE LA GRAVIDANZA

2 Gestazione e 8reopa8e: overview La patologia *roidea in gravidanza rappresenta un importante problema clinico per la sua discreta diffusione nel sesso femminile, il suo frequente misconoscimento, i potenziali effe: sul feto e sul neonato e una certa tendenza all over o down- treatment. Si s*ma che la prevalenza delle patologie *roidee in gravidanza possa variare dallo 0,2% dell iper*roidismo al 2,5% dell ipo*roidismo (con complicanze fetali- neonatali anche gravi), al 4-5% per quanto riguarda i noduli *roidei (da* Linee Guida Nazionali SIGO).

3 Ipo8roidismo in gravidanza (1) Definizione L ipo*roidismo è una condizione clinica caramerizzata da un generale rallentamento delle funzioni metaboliche per insufficiente azione degli ormoni *roidei sui tessu*. Nella maggior parte dei casi, è dovuto a un deficit di produzione degli ormoni da parte della *roide e solo raramente è conseguenza di un ridomo effemo degli ormoni *roidei sui tessu* periferici. Epidemiologia La prevalenza dell ipo*roidismo subclinico è s*mata amorno al 2-2,5% delle donne in età fer*le, mentre la forma conclamata si amesta tra lo 0,3% e lo 0,5%. Cause di ipo8roidismo La *roidite autoimmune è la causa più comune di ipo*roidismo, mentre la *roidectomia e il tramamento radiometabolico rappresentano le forme iatrogene più frequen*. Molto raramente, l ipo*roidismo è secondario (alterazioni ipofisarie o ipotalamiche).

4 Ipo8roidismo in gravidanza (2) Diagnosi dell ipo8roidismo In gravidanza la diagnosi clinica è spesso difficile. I sintomi più comuni sono: astenia difficoltà di concentrazione intolleranza al freddo perdita di capelli Alcuni da8 anamnes8ci possono far sospemare la presenza dell ipo*roidismo: familiarità per *reopa*e autoimmuni o ipo*roidismo storia di *reopa*a presenza di an*corpi an*- *roide e/o gozzo diabete di *po 1 assunzione di farmaci ad azione an**roidea Indagini di laboratorio e strumentali Gli esami di supporto alla diagnosi comprendono: dosaggio di FT3, FT4, TSH ricerca di an*corpi an*- Tg, an*- TPO, an*- recemore del TSH (TRAb) ecografia della *roide

5 TraLamento dell ipo8roidismo in gravidanza (1) Conseguenze dell ipo8roidismo non tralato in gravidanza L ipo*roidismo nelle gestan* è causa di complicanze quali un aumentato rischio di interruzione di gravidanza, nascita pre- termine, basso peso alla nascita. Tale condizione, inoltre, determina effe: nega*vi sullo sviluppo cerebrale del feto che si manifestano con la comparsa di alterazioni neurocogni*ve dopo la nascita. TraLamento dell ipo8roidismo in gravidanza Tu: i casi di ipo*roidismo in gravidanza vanno avvia* al tramamento, sia che si tra: di donne con valori di TSH superiori alla norma e con rido: livelli di FT4, sia che si tra: di donne con valori di TSH >10,0 mui/l, indipendentemente dai livelli di FT4. Il tramamento d elezione consiste nella somministrazione di LT4 per via orale, il cui obie:vo terapeu*co è la rapida normalizzazione dei valori di TSH materni (primo trimestre: 0,1-2,5 mui/l; secondo trimestre: 0,2-3,0 mui/l, terzo trimestre: 0,3-3,0 mui/l). Nel 50-85% dei casi, le dosi di LT4 vanno aggiustate (aumentate) nel corso del tramamento, sopramumo nelle donne con ridoma funzionalità *roidea derivante da tramamen* chirurgici abla*vi o da terapia con radioiodio.

6 TraLamento dell ipo8roidismo in gravidanza (2) Nel caso di donne in tramamento con LT4 che intraprendono una gravidanza, la dose di levo*roxina va aumentata per sopperire all aumentato fabbisogno dovuto alla gestazione. L incremento della dose è mediamente del 25-30% della terapia abituale. Monitoraggio Durante la gestazione, le donne con ipo*roidismo e tramate con LT4 vanno somoposte a controlli periodici con valutazione dei livelli di TSH materni ogni 4 se:mane durante la prima metà della gravidanza. Può essere infa: necessario eseguire un aggiustamento del tramamento. Dopo il parto, le dosi di LT4 vanno riportate ai livelli pre- gravidanza e il dosaggio del TSH va effemuato nell arco di 6 se:mane. Nelle donne con *roidite di Hashimoto, nel 50% dei casi le dosi di LT4 post- partum sono più elevate di quelle usate prima della gravidanza, a causa di un peggioramento della patologia.

7 Iper8roidismo in gravidanza (1) Definizione La *reotossicosi è una condizione clinica dovuta a un eccesso di ormoni *roidei circolan* e dalla conseguente accelerazione dei processi metabolici dell organismo. Quando la *reotossicosi è derivante da un iperfunzione *roidea si definisce iper*roidismo. Cause di iper8roidismo Frequen'. Presente nello 0,1-1% delle gestan*, il morbo di Graves è la causa più comune di iper*roidismo autoimmune in gravidanza. Più frequentemente, l iper*roidismo può essere transitorio e non di natura autoimmune. In questo caso si trama di iper*roidismo gestazionale, dovuto a un eccesso di hgc (1-3% delle gravidanze), come avviene nella mola ida*forme e nel coriocarcinoma. Poco frequen'. Comprendono il gozzo mul*nodulare tossico, l adenoma tossico e la *reotossicosi fac**a. Anamnesi e sintomi I da* anamnes*ci e le manifestazioni cliniche che possono far sospemare una *reotossicosi in gravidanza sono: storia familiare o personale posi*va per *reopa*e autoimmuni o preceden* episodi di iper*roidismo presenza di sintomi specifici di iper*roidismo (perdita di peso, frequenza cardiaca >100 bpm, gozzo, stanchezza muscolare prossimale) manifestazioni *piche del morbo di Graves (ogalmopa*a, mixedema pre*biale, onicolisi) accentuazione di alcuni sintomi normali della gravidanza (ipersudorazione, intolleranza al caldo, affa*cabilità)

8 Iper8roidismo in gravidanza (2) Esami di laboratorio La diagnosi di iper*roidismo è supportata dai riscontri di laboratorio: valori di TSH inferiori a 0,1 mui/l valori di FT4 e FT3 superiori alla norma Il dosaggio dei TRAb ha un indicazione specifica in gravidanza, in quanto al* *toli di tali an*corpi possono essere predi:vi di un iper*roidismo fetale con *reotossicosi neonatale. Nelle donne che all inizio della gravidanza hanno vomito, perdita di peso, tachicardia e indici biochimici di iper*roidismo, la diagnosi differenziale tra iperemesi gravidica e morbo di Graves può risultare difficoltosa. Nell iperemesi gravidica, normalmente non sono presen* episodi pregressi di *reopa*a, an*corpi an**roide e la *roide risulta di dimensioni normali. Conseguenze della 8reotossicosi in gravidanza Complicanze materne: ipertensione gravidica, preeclampsia, distacco di placenta, aborto spontaneo, parto prematuro, scompenso cardiaco, anemia, crisi *reotossica. Complicanze fetali- neonatali: basso peso alla nascita, prematurità, morte endouterina, morte neonatale, malformazioni congenite, iper*roidismo fetale, iper*roidismo neonatale.

9 TraLamento dell iper8roidismo in gravidanza (1) Il controllo dell iper*roidismo con la terapia an**roidea correla con una minor frequenza di complicanze. Un tramamento precoce o:mizza il raggiungimento dell obie:vo terapeu*co. I risulta* più soddisfacen* si omengono con una diagnosi e la correzione dell iper*roidismo prima della gravidanza. La terapia di prima scelta in gravidanza prevede: l impiego dei farmaci an**roidei (ATD): propil*ouracile (PTU) nel primo trimestre, eventuale switch a me*mazolo (MMI) successivamente l intervento chirurgico (solo in rari casi eccezionali, ad es. allergia agli ATD) L uso dello radioiodio è assolutamente controindicato in gravidanza. Le dosi dei farmaci dipendono dalla gravità dei sintomi e dal grado di iper*roxinemia. Le dosi iniziali raccomandate sono: MMI, 5-15 mg/die PTU, mg/die in diverse frazioni giornaliere Nel 20-30% delle pazien*, è ipo*zzabile la sospensione di tu: gli ATD nell ul*mo trimestre di gestazione.

10 TraLamento dell iper8roidismo in gravidanza (2) L uso di beta- bloccan* (ad es. propanololo, mg ogni 6-8h) per controllare i sintomi di ipermetabolismo è consen*to solo per periodi brevi a causa della tossicità fetale di ques* farmaci. L associazione LT4 e ATD è indicata solo nei rari casi di iper*roidismo fetale. Gli ATD amraversano la placenta e vanno impiega* alle dosi minime per mantenere i valori di FT4 ai limi* superiori della norma, con un monitoraggio frequente di tali valori (ogni 2-4 se:mane prima del raggiungimento del target, poi ogni 4-6 se:mane). L iper*roidismo gestazionale viene tramato con: terapia di supporto reidratazione ospedalizzazione, se necessario Per l iper*roidismo gestazionale, non sono indica* i farmaci an**roidei.

11 Tireotossicosi post- partum La causa più comune di *reotossicosi dopo il parto è la *roidite post- partum (PPT, prevalenza 4,1%), seguita in termini di frequenza dal morbo di Graves (0,2%). La PPT può manifestarsi con una fase di iper*roidismo che insorge entro i primi 6 mesi dal parto, con una successiva remissione spontanea. Spesso segue una fase di ipo*roidismo, prima di tornare a una condizione di eu*roidismo, solitamente entro 1 anno dopo il parto. Talvolta, in presenza di sintomi di ipermetabolismo, può essere indicato un breve tramamento con beta- bloccan*. Una diagnosi differenziale con il morbo di Graves è finalizzata alla definizione del tramamento che è specifico per ciascuna en*tà nosologica. AllaLamento Nel corso dell allamamento possono essere impiegate dosi moderate di farmaci an**roidei, sicure per la madre e per il neonato: MMI, dosi fino a mg/die PTU, dosi fino a 300 mg/die, come farmaco di seconda scelta per la sua epatotossicità Tali farmaci vanno somministra* in dosi frazionate e dopo l allamamento.

12 Noduli 8roidei in gravidanza (1) Epidemiologia La prevalenza di noduli alla *roide è variabile nel corso della gravidanza (3-21%), aumenta con il numero delle gravidanze e con l età. Solo una minoranza dei noduli è maligna. La gravidanza non modifica la storia naturale del carcinoma della *roide, che più spesso consiste in neoplasie papillari differenziate e scarsamente aggressive, le quali non richiedono provvedimen* chirurgici urgen* ed eventuale interruzione della gestazione. Diagnosi Nell ambito del percorso diagnos*co, è necessario definire: un accurata anamnesi rela*va a familiarità per *reopa*e, a tramamen* e irraggiamen* pregressi del collo la velocità di insorgenza del nodulo la presenza di tosse o disfonia la morfologia della *roide mediante palpazione e strumentalmente Esami strumentali e di laboratorio L ecografia della *roide è l esame d elezione per definire la morfologia dei noduli, per monitorare la velocità di crescita e per esaminare lo stato dei linfonodi. Parametri ecografici sugges*vi di malignità comprendono: pamern ipoecogeno, margini irregolari, spot vascolari intranodulari cao*ci, noduli sviluppa* sopramumo in altezza, micro- calcificazioni. L analisi citologica mediante agoaspirazione con ago so:le è indicata se vi sono sospe: di malignità in base ai da* ecografici, in caso contrario va pos*cipata a dopo il parto.

13 Noduli 8roidei in gravidanza (2) Esami funzionali della 8roide Vanno esegui* i dosaggi di FT4 e TSH. TraLamento dei tumori La *roidectomia totale è l intervento d elezione per i carcinomi differenzia* della *roide. Vanno fame però alcune considerazioni: La prognosi non peggiora se l intervento viene pos*cipato a dopo il parto Va effemuata un amenta valutazione dei pro e dei contro per madre e feto che un eventuale intervento chirurgico comporta Nel caso si decida di intervenire chirurgicamente, le operazioni eseguite nel secondo trimestre di gestazione sono associate a un minor rischio materno o fetale Va contemplata la possibile comparsa di ipo*roidismo e ipopara*roidismo materno post- chirurgico Nei tumori maligni con intervento pos*cipato a dopo il parto, va intrapresa una terapia con LT4 per mantenere i valori di TSH tra 0,1-0,5 MU/l Il coinvolgimento linfonodale in caso di carcinoma è un famore a favore dell intervento durante la gravidanza Nei tumori benigni, la terapia chirurgica va intrapresa solo in caso di noduli di grandi dimensioni a rapida crescita con compressione di trachea o esofago

14 Algoritmo per la ges8one dei noduli 8roidei durante la gravidanza

15 Algoritmo per la ges8one dei noduli 8roidei durante la gravidanza con'nuazione Modificata da Bahn R, et al. Thyroid 2011;6: