UDD Il ramo malattia. che cosa è definibile malattia e che cosa viene ad essa assimilato. Caratteristiche della malattia

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Carmela Garofalo
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2 UDD Il ramo malattia Caratteristiche della malattia Elementi di valutazione del rischio che cosa è definibile malattia e che cosa viene ad essa assimilato il questionario sanitario e le dichiarazioni del cliente Persone non assicurabili quali malattie sono escluse dalla copertura Conseguenze economiche determinate dalla malattia come una malattia può incidere sul tenore di vita di una famiglia Le prestazioni assicurate, le forme di copertura l assistenza che cosa garantisce una polizza malattie e come estendere le garanzie base Le principali esclusioni malattie e prestazioni sanitarie escluse dalla copertura Il sinistro tempi e modalità per la denuncia e adempimenti per la definizione dei sinistri malattie

3 UDD Il ramo malattia: caratteristiche della malattia Le malattie possono essere: croniche: malattie che non si possono curare del tutto e che pertanto continuano a manifestarsi nel tempo recidivanti: malattie curate, ma che a distanza di tempo si possono ripresentare anche in forme più gravi preesistenti: malattie accertate che sono ancora in atto e in fase di cura (all atto della proposta di polizza vanno dichiarate ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Cod. Civ.). La loro mancata dichiarazione da parte dell assicurato, se dovuta a dolo o colpa grave, porta al non risarcimento del sinistro che riguardi tali patologie e all annullamento della polizza pregresse: malattie già manifestatesi e curate

4 UDD Il ramo malattia: elementi di valutazione del rischio Gli elementi per poter valutare il rischio sono: principali Età e sesso secondari Patologie preesistenti e pregresse zone territoriali (a seconda anche del maggior costo sanitario) attività particolari (esposte a maggior rischio di malattie da lavoro)

5 UDD Il ramo malattia: persone non assicurabili Di norma, non sono assicurabili, le persone affette da: tossicodipendenza; alcolismo; sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); infermità mentali; forme maniaco-depressive e stati paranoici; le persone di età superiore a anni (a seconda della compagnia).

6 UDD Il ramo malattia: conseguenze economiche determinate dalla malattia La malattia è un evento che comporta le seguenti occasioni di spesa: ricovero senza intervento chirurgico ricovero con intervento chirurgico intervento chirurgico senza ricovero terapia in day-hospital trasporto per ricovero assistenza permanente accertamenti diagnostici e cure Una malattia può avere quindi conseguenze dannose in termini: patrimoniali : per effetto delle spese mediche e riabilitative richieste, che possono essere anche ingenti, nonostante l esistenza del Servizio Sanitario Nazionale (SSN); reddituali : nel caso in cui il soggetto colpito sia impossibilitato, temporaneamente o definitivamente, a riprendere il lavoro.

7 UDD Il ramo malattia: le prestazioni assicurate Le prestazioni assicurate da una polizza malattia sono principalmente: un capitale in caso di invalidità permanente da malattia (IPM); rimborso spese mediche; un indennità al verificarsi di determinati eventi: - ricovero; - intervento chirurgico; - grande intervento; - malattia grave.

8 UDD Il ramo malattia: l assistenza Costituisce una garanzia che si abbina molto bene alle polizze sanitarie, tanto che la quasi totalità delle compagnie l ha prevista nelle proprie polizze. La garanzia prevede questa copertura con un mix di servizi che di solito forniscono assistenza in caso di malattia sia in Italia che all estero. Spesso prevede un servizio gratuito di assistenza che fornisce consulenza medica telefonica: - 24 ore su 24 - per 365 giorni all anno

9 UDD Il ramo malattia: le principali forme di copertura

10 UDD Il ramo malattia: il questionario anamnestico Il questionario anamnestico o sanitario è un documento che può essere incorporato nella proposta o separato. Contiene la descrizione dello stato di salute passato e presente dell assicurato. Costituisce parte integrante del contratto per cui le dichiarazioni in esso contenute sono rilevanti ai fini dell indennizzabilità (artt. 1892, 1893 e 1894 C. c.), viene compilato dall assicurato e valutato dalla compagnia che può decidere di escludere determinate patologie dalla copertura. Le dichiarazioni contenute nel questionario potranno essere valutate ai sensi degli artt e 1893 c.c. e, qualora risultassero inesatte o reticenti, potranno comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione.

11 UDD Il ramo malattia: il sinistro La denuncia del sinistro è obbligatoria. Deve essere fatta: - entro 3 giorni, come indicato nell articolo 1913 del codice civile; - tramite raccomandata o altro documento probatorio; - allegando la documentazione medica. Non adempiere a questi obblighi può comportare la perdita, totale o parziale, del diritto all'indennizzo (art c.c.). Documentazione richiesta per la liquidazione del sinistro: - prescrizione e diagnosi con richiesta ricovero; - cartella clinica; - ricevute e fatture in originale; - liberatoria per controlli contabili e medici. Rinuncia alla rivalsa Alcune polizze prevedono la rinuncia al diritto di rivalsa a favore dell assicurato e dei suoi aventi diritto all azione di surroga che le compete ai sensi dell art C.C. verso i terzi responsabili dell infortunio.

12 UDD Il ramo malattie: conclusioni In questa unità didattica avete conosciuto le principali caratteristiche del ramo malattie Avete compreso che cosa è tecnicamente una malattia e avete appreso quali eventi vengono ad essa assimilati Avete conosciuto le conseguenze di una malattia che possono essere indennizzate dalla compagnia di assicurazioni Avete visto come si determina il premio malattie Avete infine compreso l iter per la denuncia e la liquidazione di un sinistro malattie

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