Nome. Codice Fiscale l l l l l l l l l l l l l l l l l. Città Provincia. Indirizzo Telefono. Indirizzo Telefono. Tipo di diploma

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1 Imposta di Bollo di Euro 14,62 assolta in modo virtuale - aut. Min. Fin. D.R.E.P. n 22572/97 del 3/4/1997 POLITECNICO DI TORINO Domanda di Immatricolazione A.A. 2009/10 [ ] quietanza della prima rata delle tasse Allegati [ ] fotocopia di un documento di identità [ ] una foto formato tessera autenticata (su modulo predisposto) Al momento della presentazione della domanda sarà richiesto all'interessato di matricola comprovare la propria identità mediante l'esibizione di un documento valido spazio riservato alla segreteria I dati personali saranno trattati ai sensi del Dlgs 196/2003. Per ulteriori informazioni si rinvia a quanto esposto nella "Informativa sul Trattamento dei Dati" disponibile sul sito Codice di preiscrizione Cognome Nome Data di nascita / / Città di nascita Provincia Stato di nascita Cittadinanza Codice Fiscale l l l l l l l l l l l l l l l l l Sesso [M] [F] Telefono Cellulare Residenza C.A.P. Città Provincia Stato Indirizzo Telefono Recapito (solo se diverso da Residenza) C.A.P. Città Provincia Stato Indirizzo Telefono Diploma conseguito Tipo di diploma Codice Anno di conseguimento Voto Base Stato che ha rilasciato il diploma Nome Istituto Codice C.A.P. Città Provincia Indirizzo Stato

2 Cognome nome Chiede di essere immatricolato presso la Facoltà e il Corso di Laurea di seguito indicati FACOLTÀ E CORSI DI LAUREA A DISTANZA 32 - I Facoltà di Ingegneria Ingegneria Civile Ingegneria Elettrica Ingegneria Meccanica 37 - III Facoltà di Ingegneria 409 Ingegneria delle Telecomunicazioni 309 Ingegneria Elettronica Ingegneria Informatica 38 - IV Facoltà di Ingegneria 819 Ingegneria Logistica e della Produzione

3 Cognome nome DISABILITA' Esigenza di usufruire di ausili personalizzati a supporto della didattica [ ] SI [ ]NO IMPEGNO [ X ] Part-Time Dichiaro, altresì, di non aver presentato domanda di immatricolazione o di iscrizione né di essere iscritto ad altro corso universitario presso il Politecnico di Torino, o presso qualsiasi altro Ateneo o Istituto Italiano o estero Torino,... Firma dello Studente... Dopo aver ammonito il dichiarante, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione in tutto o in parte mendace, attesto, ai sensi dell'art. 30 del D.P.R. citato, che la firma della sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza Torino,... Timbro e firma del funzionario incaricato...

4 TIPO DI DIPLOMA (riportare il codice sul modulo compilato) 660 ANALISTA CONTABILE 490 ASSISTENTE PER COMUNITA' INFANTILI 134 ATTIVITA' SOCIALI (GENERICO) 610 CHIMICO DELLE INDUSTRIE CERAMICHE 620 DISEGNATRICE STILISTA DI MODA 20 LICENZA LICEALE EUROPEA 960 MAT. ARTE APPL.-RIL. E CAT. B.CUL - P. MICHELANGELO 1012 MAT. ARTIST.-ARCHITETTURA ARREDO-P.MICHELANGELO 1030 MAT. ARTISTICA (5 ANNI)-BENI CULTURALI E CONSERVAZIO MAT. ARTISTICA (5 ANNI)-COMPOSIZIONE E PROGETTAZ MAT. ARTISTICA (5 ANNI)-SPERIM. MUSICALE MOZART 1031 MAT. ARTISTICA (CON ANNO CORSO INTEG.)-ACCADEMIA 1032 MAT. ARTISTICA (CON ANNO CORSO INTEG.)-ARCHITETT. 80 MATURITA' ARTISTICA (5 ANNI) 70 MATURITA' ARTISTICA (CON ANNO CORSO INTEGRATIVO) 100 MATURITA' ARTISTICA (QUADRIENNALE) 1027 MATURITA' ARTISTICA (QUADRIENNALE)- ACCADEMIA 1028 MATURITA' ARTISTICA (QUADRIENNALE)-ARCHITETTURA 110 MATURITA' CLASSICA 120 MATURITA' D'ARTE APPLICATA 1014 MATURITA' DI LICEO DEI BENI CULTURALI 131 MATURITA' DI LICEO DELLA COMUNICAZIONE 133 MATURITA' DI LICEO DI SCIENZE SOCIALI 1000 MATURITA' DI LICEO SCIENTIFICO BIOLOGICO SANITARIO 1015 MATURITA' DI LICEO SCIENTIFICO INDIRIZZO BILINGUE 1013 MATURITA' DI LICEO SCIENTIFICO P.N.I 477 MATURITA' DI LICEO SCIENTIFICO TECNOLOGICO 950 MATURITA' DISEGNO INDUSTRIALE - PROG. MICHELANGELO 30 MATURITA' LINGUISTICA 1018 MATURITA' LINGUISTICA-PROG. BROCCA 1022 MATURITA' LINGUISTICO GIURIDICO ECONOMICO 40 MATURITA' MAGISTRALE (CON ANNO CORSO INTEGRATIVO) 135 MATURITA' MAGISTRALE (QUADRIENNALE) 130 MATURITA' MAGISTRALE (QUINQUENNALE) 870 MATURITA' PROFESS. - TECNICO ABBIGL. E MODA 1024 MATURITA' PROFESS. -ARTE BIANCA 140 MATURITA' PROFESSIONALE 450 MATURITA' PROFESSIONALE AGRARIA 910 MATURITA' PROFESSIONALE AGROTECNICO 460 MATURITA' PROFESSIONALE ALBERGHIERA 470 MATURITA' PROFESSIONALE FEMMINILE 1025 MATURITA' PSICO-PEDAGOGICA 150 MATURITA' SCIENTIFICA 1016 MATURITA' SCIENTIFICA TECNOLOGICA-PROG. BROCCA 3 MATURITA' SCIENTIFICA-INDIRIZZO BIOLOGICO 475 MATURITA' SOCIO-PSICO-PEDAGOGICA 1021 MATURITA' SOCIO-PSICO-PEDAGOGICA-PROG. BROCCA 860 MATURITA' TECNICA ATT. SOC. - DIRIGENTI COMUNITA' 50 MATURITA' TECNICA FEMMINILE 60 MATURITA' TECNICA NAUTICA 10 MATURITA' TECNICA PER GEOMETRI 1017 MATURITA' TECNICA PER GEOMETRI-SPER. BROCCA 400 MATURITA' TECNICA PER IL TURISMO 630 ODONTOTECNICO 670 OPERATORE COMMERCIALE 640 OPERATORE COMMERCIALE PRODOTTI ALIMENTARI 680 OPERATORE TURISTICO 650 OTTICO 820 PERITO AERONAUTICO 170 PERITO AGRARIO 210 PERITO AZIENDALE E CORRISPONDENTE LINGUE ESTERE 360 PERITO CHIMICA INDUSTRIALE 270 PERITO ELETTRONICA INDUSTRIALE 770 PERITO FISICA INDUSTRIALE 940 PERITO IND.LE CAPOTECNICO - ELETTRONICA INDUSTRIALE 1026 PERITO IND.LE CAPOTECNICO INFORMATICA 1011 PERITO IND.LE CAPOTECNICO-ELETTRON. E TELECOMUN PERITO IND.LE CAPOTECNICO-ELETTROT. E AUTOMAZ PERITO IND.LE CAPOTECNICO-MECCANICA PERITO INDUSTRIA CARTARIA 730 PERITO INDUSTRIA CEREALICOLA 240 PERITO INDUSTRIA MINERARIA 250 PERITO INDUSTRIA TINTORIA 230 PERITO INDUSTRIALE ARTI FOTOGRAFICHE 390 PERITO INDUSTRIALE ARTI GRAFICHE PERITO INDUSTRIALE CHIMICA CONCIARIA PERITO INDUSTRIALE CHIMICA NUCLEARE PERITO INDUSTRIALE CHIMICO PERITO INDUSTRIALE COSTRUZIONI AERONAUTICHE PERITO INDUSTRIALE ELETTROTECNICO PERITO INDUSTRIALE ELETTRONICO PERITO INDUSTRIALE ELETTRONICO E DELLE TELECOM. PERITO INDUSTRIALE ENERGIA NUCLEARE PERITO INDUSTRIALE EDILIZIA 300 PERITO INDUSTRIALE INFORMATICO 1019 PERITO INDUSTRIALE INFORMATICO-PROG. ABACUS 780 PERITO INDUSTRIALE MAGLIERIA 790 PERITO INDUSTRIALE MATERIE PLASTICHE 320 PERITO INDUSTRIALE MECCANICA DI PRECISIONE 310 PERITO INDUSTRIALE MECCANICO 800 PERITO INDUSTRIALE METALLURGICO 330 PERITO INDUSTRIALE METALMECCANICO 740 PERITO INDUSTRIALE NAVALMECCANICO 750 PERITO INDUSTRIALE OTTICO 810 PERITO INDUSTRIALE TECNOLOGIE ALIMENTARI 410 PERITO INDUSTRIALE TELECOMUNICAZIONI 340 PERITO INDUSTRIALE TERMOTECNICO 350 PERITO INDUSTRIALE TESSILE 880 PERITO PER GLI APPARATI ED IMPIANTI MARITTIMI 420 RAGIONIERE 830 RAGIONIERE E PERITO COMMERCIALE 840 RAGIONIERE PERITO COMMERCIALE E PROGRAMMATORE 850 RAGIONIERE PROGRAMMATORE 890 SCUOLA SECONDARIA SUP. - ANALISI GEMMOLOGICHE 900 SCUOLA SECONDARIA SUP. - ARTE METALLI E OREFICERIA 690 SEGRETARIO/A D'AMMINISTRAZIONE 990 STUDI SECONDARI 500 TECNICO CINEMATOGRAFIA E TELEVISIONE 505 TECNICO COMMERCIALE(GENERICO) 1023 TECNICO DEI SERVIZI DELLA RISTORAZIONE 480 TECNICO DEI SERVIZI SOCIALI 700 TECNICO DEI SERVIZI TURISTICI 600 TECNICO DEI SISTEMI ENERGETICI 710 TECNICO DELLA GESTIONE AZIENDALE 930 TECNICO DELLA GRAFICA PUBBLICITARIA 1020 TECNICO DELLA PRODUZIONE DELL'IMMAGINE FOTOGRAFICA 920 TECNICO DELLE INDUSTRIE ELETTRICHE 435 TECNICO DELLE INDUSTRIE ELETTRONICHE 440 TECNICO DELLE INDUSTRIE MECCANICHE 580 TECNICO DI LABORATORIO CHIMICO-BIOLOGICO 590 TECNICO DI RADIOLOGIA MEDICA 570 TECNICO INDUSTRIA DEL MOBILE E DELL'ARREDAMENTO 439 TECNICO INDUSTRIALE (GENERICO) 1 TECNICO INDUSTRIALE ELETTROTECNICA E AUTOMAZIONE 510 TECNICO INDUSTRIE CHIMICHE 520 TECNICO INDUSTRIE ELETTRICHE ED ELETTRONICHE 530 TECNICO INDUSTRIE GRAFICHE 540 TECNICO INDUSTRIE MECCANICHE 550 TECNICO INDUSTRIE MECCANICHE E DELL'AUTOVEICOLO 560 TECNICO LAVORAZIONI CERAMICHE

5 TIPO ISTITUTO 10 ACCADEMIA DI BELLE ARTI 40 COLLEGIO MILITARE 60 ISTITUTO D'ARTE 90 ISTITUTO D'ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE (COMPR) 420 ISTITUTO INDUSTRIALE ARTI GRAFICHE E FOTOGRAFICHE 080 ISTITUTO MAGISTRALE 140 ISTITUTO PER CORRISPONDENTI ESTERI 220 ISTITUTO PROFESSIONALE 800 ISTITUTO PROFESSIONALE ALBERGHIERO 690 ISTITUTO PROFESSIONALE CINEMATOGRAFIA E TELEVISIONE 700 ISTITUTO PROFESSIONALE FEMMINILE 710 ISTITUTO PROFESSIONALE GRAFICO 720 ISTITUTO PROFESSIONALE IND. E ATTIVITA' MARINARE 440 ISTITUTO PROFESSIONALE INDUSTRIA E ARTIGIANATO 100 ISTITUTO PROFESSIONALE ODONTOTECNICI E OTTICI 730 ISTITUTO PROFESSIONALE PER I CIECHI 740 ISTITUTO PROFESSIONALE PER I SERVIZI SOCIALI 190 ISTITUTO PROFESSIONALE PER IL COMMERCIO 750 ISTITUTO PROFESSIONALE PER L'AGRICOLTURA 760 ISTITUTO PROFESSIONALE PER L'INDUSTRIA 200 ISTITUTO PROFESSIONALE SEGRETARIE AMMINISTRAZIONE 770 ISTITUTO PROFESSIONALE SERVIZI COMMERCIALI TURISTICI 840 ISTITUTO SPERIMENTALE ARTISTICO-MUSICALE 980 ISTITUTO TECNICO 780 ISTITUTO TECNICO AERONAUTICO 240 ISTITUTO TECNICO AGRARIO 260 ISTITUTO TECNICO AZIENDALE 280 ISTITUTO TECNICO COMMERCIALE 790 ISTITUTO TECNICO COMMERCIALE E PER GEOMETRI 300 ISTITUTO TECNICO FEMMINILE 340 ISTITUTO TECNICO INDUSTRIALE 360 ISTITUTO TECNICO NAUTICO 320 ISTITUTO TECNICO PER GEOMETRI 380 ISTITUTO TECNICO PER IL TURISMO 400 ISTITUTO UNIVERSITARIO 810 LICEO (SOCIO-PSICO) PEDAGOGICO 470 LICEO ARTISTICO 490 LICEO CLASSICO 510 LICEO LINGUISTICO 570 LICEO SCIENTIFICO 680 SCUOLA EUROPEA 830 SCUOLA INTERNAZIONALE 820 SCUOLA MAGISTRALE 620 SCUOLA TECNICA AGRARIA 640 SCUOLA TECNICA COMMERCIALE 660 SCUOLA TECNICA INDUSTRIALE 990 SCUOLA SECONDARIA

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