DI CHE STIAMO PARLANDO

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1 DI CHE STIAMO PARLANDO Clinical Governance Per Governo Clinico si intende un approccio integrato per l ammodernamento del SSN, che pone i bisogni dei cittadini al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari e valorizza il ruolo e la responsabilità dei medici e degli altri operatori sanitari per la promozione della qualità.

2 Definizione Il Governo clinico può essere definito l insieme di strumenti con i quali l organizzazione assicura l erogazione di assistenza sanitaria di alta qualità, responsabilizzando i professionisti sanitari sulla definizione, il mantenimento e il monitoraggio di livelli ottimali di assistenza.

3 Elementi fondamentali il monitoraggio dei processi assistenziali e la valutazione sistematica e continuativa dei risultati finali dell assistenza prestata l impegno al miglioramento continuo della l impegno al miglioramento continuo della qualità tecnica dell assistenza

4 Identificazione delle responsabilità L organizzazione sanitaria è responsabile di: creare le condizioni per erogare prestazioni di alta qualità ed essere in grado di dimostrarlo attraverso il controllo e la valutazione delle caratteristiche del sistema di assistenza assicurare che i clinici possano adempiere alla propria responsabilità.

5 Identificazione delle responsabilità Un clinico è responsabile delle scelte diagnostiche e terapeutiche di alta qualità fornite al singolo paziente e di essere in grado in ogni momento di dimostrare l eccellenza di tali scelte specificando e controllando le opportune prove scientifiche.

6 Aree di intervento del governo clinico Qualità tecnica Area dell epidemiologia e dell acquisizione d informazioni per la valutazione dell appropriatezza e la qualità delle cure Comunicazione Formazione Comunicazione Formazione Qualità percepita Area dei rapporti con il pubblico, dellasoddisfazione del paziente e del dipendente, corrispondenza a requisiti prestabiliti Governo Clinico Area della sintesi organizzativa e del coordinamento delle attività assistenziali e Socio-assistenziali Efficienza Area della gestione delle risorse e della formazione, e del controllo di gestione Comunicazione Formazione Gestione del rischio Area dell igiene, della prevenzione, della sicurezza, della medicina legale e del risk management Comunicazione Formazione

7 AMMINISTRATORI LO SVILUPPO DELLA QUALITA DEI SERVIZI CITTADINI PROFESSIONISTI GOVERNO CLINICO

8 Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioni (Definizione del Gruppo tecnico MS - Regioni sulla partecipazione in sanità) Livelli di coinvolgimento Macro: Programmazione sanitaria Indagini di soddisfazione Meso: Partecipazione al governo e controllo delle A.S. (art. 14 del D.Lgs 502/92 e s.m.i.) Umanizzazione dell assistenza Micro: Empowerment di operatori (organi di governo aziendali, clinical governace ) Empowerment dei pazienti (ed. alla salute, self care, care giver )

9 Coinvolgimento Coinvolgimento dei cittadini e dei delle cittadini associazioni e delle associazioni La Normativa Nazionale Art. 14 del D.Lgs n. 502/92 sui Diritti dei cittadini Le regioni devono prevedere la partecipazione delle organizzazioni dei cittadini e del volontariato nelle attività relative alla programmazione, al controllo ed alla valutazione dei servizi sanitari a livello regionale, aziendale e distrettuale. Nel 2002 Indagine sullo stato di attuazione dell art. 14 in Puglia Progetto sanità n.2 (vedi)

10 Coinvolgimento Coinvolgimento dei cittadini e dei delle cittadini associazioni e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia) Art.14 D.lgs 502/92 e s.m Autorizzazione e Accreditamento Reg. Reg. n. 3/05 e s.m.i. Verifica degli indicatori LEA DMS

11 Coinvolgimento Coinvolgimento dei cittadini e dei delle cittadini associazioni e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia) (Cassetta degli attrezzi per gli URP): Art.14 D.lgs 502/92 e s.m raccolta reclami regolamento di pubblica tutela regolamento per i Comitati Consultivi misti e per il Coordinamento delle AA.VV.TT.

12 Coinvolgimento Coinvolgimento dei cittadini e dei delle cittadini associazioni e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia) A.01. REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI. (Regolamento Regionale n. 3/2005 e s.m.i.) Il presente documento indica i requisiti ulteriori di qualificazione relativi ai seguenti aspetti organizzativi: Autorizzazione e Accreditamento 1. - politica, obiettivi ed attività; 2. - struttura organizzativa; 3. - gestione delle risorse umane; 4. gestione delle risorse strutturali; 5. - gestione delle risorse tecnologiche; 6. - gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni; 7. - sistema informativo; 8. - diritti dei cittadini, informazione all utenza e carta dei servizi sanitari.

13 Coinvolgimento Coinvolgimento dei cittadini e dei delle cittadini associazioni e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia) Verifica degli indicatori LEA DMS INDICATORI PREVISTI DAL SISTEMA DI GARANZIA DEI LEA (DMS ) Indagini di soddisfazione dei cittadini ricoverati in Ospedale Reclami pervenuti sulle liste d attesa

14 PARTECIPAZIONE DEI PROFESSIONISTI ALLE SCELTE ED AI PROCESSI DI GOVERNO DELLE AZIENDE SI BASA SU UNA ALLEANZA (PATTO) TRA DIREZIONE ED OPERATORI (professionisti)) PER PERSEGUIRE CONGIUNTAMENTE LA MISSION AZIENDALE: Garantire i più appropriati standard di assistenza Assicurare il miglioramento continuo delle prestazioni Perseguire la riduzione del rischio clinico Sviluppare l eccellenza delle prestazioni Assicurare l equità dell accesso alle prestazioni Perseguire la soddisfazione dei cittadini Ottimizzare l uso delle risorse

15 I PERCHE DELLA QUALITA PER UN ORGANIZZAZIONE (A. Donabedian, 1988) - GARANTIRE LA DIFFUSIONE E LA GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI DEGLI STUDI SCIENTIFICI - ELIMINARE GLI SPRECHI SENZA COMPROMETTERE L EFFICACIA - MIGLIORARE LA SICUREZZA PER I PAZIENTI - INDIRIZZARE I PROGRAMMI DI FORMAZIONE PERMANENTE - MIGLIORARE LA COMUNICAZIONE TRA IL PERSONALE (MEDIANTE LA VALUTAZIONE COLLEGIALE DELLA QUALITA = AUDIT) - AUMENTARE L IMPEGNO ED IL SENSO DI RESPONSABILITA DEL PERSONALE PER IL CONTINUO MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DEL SERVIZIO IN CUI OPERA - DOCUMENTARE L EFFETTO DEI CAMBIAMENTI DEI COMPORTAMENTI E DELL ORGANIZZAZIONE

16 RESPONSABILITA DEI DECISORI (allocazione delle risorse) HTA Ospedale per acuti Ospedalizzazione domiciliare Riabilitazione intensiva postacuzie RSA Riabilitazione residenziale Riabilitazione estensiva Ospedale di Comunità Hospice Centri Diurni Dipartimenti territoriali Poli ambulatori ADI ADS ADP MMG PLS Economicità Efficienza Appropriatezza Efficacia Equità Assistenza Distrettuale Assistenza Sociale Diritto alla Salute Profilo di cure Linee Guida Protocolli di assistenza E.B.M. Criteri di priorità (qualità dell assistenza e consumo delle risorse) RESPONSABILITA DEGLI OPERATORI E DEGLI ATTORI

17 RESPONSABILITA PROGRAMMATORIE E GESTIONALI (allocazione delle risorse) LEA Ospedale per acuti Ospedalizzazione domiciliare Riabilitazione intensiva postacuzie RSA Riabilitazione residenziale Riabilitazione estensiva Ospedale di Comunità Hospice Centri Diurni Dipartimenti territoriali Poli ambulatori ADI ADS ADP MMG PLS Economicità Efficienza Appropriatezza Efficacia Equità Assistenza Distrettuale Assistenza Sociale Diritto alla Salute Profilo di cure Linee Guida Protocolli di assistenza E.B.M. Criteri di priorità Formazione Audit Dimissioni protette Integrazione HTA Risk Managment (qualità dell assistenza e consumo delle risorse) RESPONSABILITA ASSISTENZIALI E SOCIO-ASSISTENZIALI

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19 EQUITA, EFFICACIA, EFFICIENZA, ECONOMICITA ED APPROPRIATEZZA Chi deve operare per cosa Dove c è un uso esiste il problema dell appropriatezza. Dove non c è l uso ci può essere un problema di equità. Risposta ai bisogni EQUITA Politiche Prestazioni di provata EFFICACIA APPROPRIATEZZA della richiesta Ricerca EFFICIENZA nella produzione Governo clinico SALUTE E SOSTENIBILITA ECONOMICA Gestione

20 BISOGNO OFFERTA DOMANDA UTiLIZZO INAPPROPRIATO UTiLIZZO APPROPRIATO

21 L APPROPRIATEZZA L APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA RIGUARDA IL REGIME E LE MODALITA DI ESECUZIONE DELL INTERVENTO CHE CONIUGHINO LA MASSIMA SICUREZZA DEL PAZIENTE CON LA MASSIMA ECONOMICITA NEL CONSUMO DELLE RISORSE L APPROPRIATEZZA CLINICA RIGUARDA L ESECUZIONE DI INTERVENTI CHE PRODUCANO BENEFICI SUPERIORI AI RISCHI AGIRE SUI DETERMINANTI DI SALUTE RICHIEDE LA CAPACITA DI INTERAGIRE IN FORMA INTEGRATA CON SOGGETTI E POLITICHE NON NECESSARIAMENTE SANITARIE

22 L APPROPRIATEZZA deriva dal rapporto tra la probabilità che l intervento somministrato in certe circostanze produca un effetto positivo rispetto a quella che produca effetti negativi. Da: Muir Gray L assistenza sanitaria basata sulle prove. 1 edizione 1997 Si definisce APPROPRIATA una procedura se i benefici da essa derivanti superano i rischi ad essa connessi con una probabilità tale da renderla preferibile alle possibili alternative. KahanJP, Bernstein SJ, LeapeLL etal: Measuringthe necessityofmedicalprocedures. Med Care 1994;32:

23 In tale contesto l appropriatezza si configura come una sintesi capace di integrare efficacia, efficienza e opportunità degli interventi sanitari e, quindi, come una componente della qualità assistenziale che fa riferimento alla validità tecnico-scientifica, all accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanze, luogo e stato dell arte della branca medica) delle prestazioni sanitarie. La tematica dell appropriatezza, che significa non dimentichiamolo - ricerca della maniera migliore di agire per il benessere del cittadino, è di grande rilievo per la crescita del nostro sistema sanitario che per troppo tempo ha trascurato di analizzare a fondo il significato, gli obiettivi e le modalità del proprio operare.

24 Verso una visione etica e non economicistica dell appropriatezza. E prevalsa finora una visione monodimensionale dell appropriatezza. Infatti, sono più spesso considerate le inappropriatezze in eccesso (sia professionali sia organizzative) la cui riduzione risulta salutare per i bilanci aziendali. In realtà esistono una serie di interventi, servizi e prestazioni sanitarie di provata efficacia largamente sottoutilizzate, il cui incremento determina, almeno nel breve e medio termine, un aumento della spesa sanitaria.

25 L appropriatezza è una mediazione tra condizioni in contraddizione tra sé stesse. APPROPRIATEZZA SOVRAUTILIZZO SCORRETTO UTILIZZO SOTTOUTILIZZO O NEGAZIONE DELL ACCESSO

26 Servizi ricevuti Servizi non ricevuti Servizi necessari A B Servizi non necessari C D A e D: appropriatezza C: sovrautilizzo B: sottoutilizzo Restuccia et al Unnecessary utilization of health care services: A comparative analysis of appropriateness of hospital use Health Affairs 1989; 79-88

27 Benefici Risorse (n. di pazienti trattati) Donabedian, 1980

28 Rischio Risorse (n. di pazienti trattati) Donabedian, 1980

29 Beneficio - Rischio Risorse (n. di pazienti trattati) Donabedian, 1980

30 L appropriatezza sembra essere, dunque, un principio a cui fare riferimento costante. In base a questo principio, ne deriva, di conseguenza, che errori nell allocazione quanto nell uso delle risorse possono compromettere la qualità dell assistenza ed il diritto stesso alla salute.

31 Definizione di Qualità (A. Donabedian) E di qualità adeguata (appropriata) quella Assistenza Sanitaria: capace di conseguire il miglior bilancio tra benefici prodotti e rischi corsi con piena soddisfazione di chi la riceve e secondo modalità coerenti sia con i principi morali della società di cui è espressione sia con quanto reso disponibile dal progresso delle conoscenze scientifiche sanitarie

32 VALUTARE L APPROPRIATEZZA DELL OFFERTA INDIVIDUARE, INDIRIZZARE, CONTROLLARE E MONITORARE LA DOMANDA DI PRESTAZIONI GOVERNO DELL OFFERTA empowerment GOVERNO DELLA DOMANDA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA APPROPRIATEZZA CLINICA AGIRE PER OBIETTIVI DI SALUTE E SUI DETERMINANTI DI SALUTE

33 Le definizioni di Empowerment Empowerment è un processo attraverso il quale la gente arriva a padroneggiare la propria vita Empowerment è un processo educativo finalizzato ad aiutare il paziente a sviluppare le conoscenze, le capacità, le attitudini ed un grado di consapevolezza necessario ad assumere efficacemente la responsabilità delle decisioni riguardo alla propria salute J. Rappaport 1 Feste Anderson 2 1 Rappaport J.: Term of empowerment / exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. American J. Counselling Psychology : Feste C, Anderson RM: Empowerment: from philosophy to practice. Patient Education Counselling 26 (1995)

34 UNA VISIONE PER UN GOVERNO CLINICO EFFICACE Quali sono le emergenze epidemiologiche per la Puglia Stili di vita (la Puglia è seconda solo alla Campania per prevalenze di obesi e di soggetti sedentari) Cronicità (la Puglia presenta dati di prevalenza per patologia croniche diabete, MCV e BPCO tra le più alte in Italia, anche a causa delle condizioni di deprivazione socio-economica)

35 UNA VISIONE PER UN GOVERNO CLINICO EFFICACE Le Linee strategiche per affrontare le emergenze Su cosa puntare: Promozione attiva della salute ( togliere acqua dallo stagno dei fattori di rischio di malattia ) Presa in carico precoce della cronicità ( per evitare l aggravarsi delle patologie ed i costi crescenti delle cure )

36 UNA VISIONE PER UN GOVERNO CLINICO EFFICACE Le Linee strategiche per affrontare le emergenze Non affrontare questa complessità dei problemi significa: Essere condannati all insostenibilità del sistema (sia dal punto di vista sociale che finanziario) Non garantire la possibilità di sfruttare il bene salute come risorsa per lo sviluppo complessivo della società

37 0 = Assenza di Patologie Coesistenti 1,2,3. Punteggio crescente proporzionale al rischio di decesso nei 12 mesi successivi Bari, novembre 2010 Patologie e popolazioni

38 Figura 1. Curva di sopravvivenza della popolazione (>65 a.) stratificata per classi in base all indice di Charlson 38

39 Sopravvivenza della popolazione pugliese vivente al (>65 a.) e stratificata per indice di Charlson SOPRAVVIVENZA A 1 ANNO SOPRAVVIVENZA A 3 ANNI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI CHARLSON X (97.16%) (90.72%) (83.81%) CHARLSON (96.82%) (90.38%) (83.41%) CHARLSON (93.83%) (82.47%) (71.72%) CHARLSON (91.46%) (78.51%) (66.98%) CHARLSON (88.92%) (73.24%) 8449 (60.41%) CHARLSON (86.24%) 5458 (67.84%) 4254 (52.88%) CHARLSON (83.26%) 2461 (63.76%) 1885 (48.83%) CHARLSON (77.07%) 1184 (55.17%) 861 (40.12%) CHARLSON (72.49%) 369 (48.11%) 248 (32.33%) CHARLSON (57.43%) 837 (35.85%) 633 (27.11%) TOT (96.25%) (90.72%) (81.43%) 39

40 Stratificazione del rischio e popolazione 65aa, cfr. anni 2004, 2010 Classi di rischio ICC X (81.70%) (81.13%) ICC (7.16%) (6.00%) ICC (6.75%) (6.55%) ICC (3.11%) (3.88%) ICC (1.29%) (2.45%) TOT (100%) (100%) 40

41 Distribuzione della spesa farmaceutica ed ospedaliera (valori assoluti) per classi di ICCh Anno 2010 Classi ICCh 2010 N. Assistiti Spesa ospedaliera in euro Spesa farmaceutica in euro Spesa totale in euro ICCh_0 ICCh_1-2 ICCh_3-4 ICCh_>= (87.1%) (21.3%) (6.5%) (33.0%) (3.9%) (2.4%) (24.1%) (21.6%) (76.2%) (42.5%) (10.2%) (24.2%) (7.4%) (17.6%) (6.2%) (15.7%) TOTALE Nell attuale analisi trasversale, pur utilizzando il solo anno 2010 (il più recente attualmente disponibile) si evidenzia, ancora una volta, come al crescere dell indice di Comorbilità di Charlson cresce proporzionalmente l impegno delle risorse sanitarie 41

42 Figura 1. Spesa sanitaria percentuale cumulativa nel corso del 2011

43 POSSIBILI PROSPETTIVE Clinical Governance Per assicurare la qualità e la sicurezza delle prestazioni, i migliori risultati possibili in salute e l uso efficiente delle risorse, vengono impiegate metodologie e strumenti quali le linee guida ed i profili di assistenza basati su prove di efficacia, la gestione del rischio clinico, sistemi informativi costruiti a partire dalla cartella clinica integrata informatizzata, la valorizzazione del personale e la relativa formazione, la integrazione disciplinare e multiprofessionale, la valutazione sistematica delle performance per introdurre innovazioni appropriate ed con il coinvolgimento di tutti i soggetti, compresi i volontari e la comunità.

44 POSSIBILI PROSPETTIVE Percorsi assistenziali diagnostico-terapeutici Presa in carico precoce e globale Continuità dell assistenza Alleanza terapeutica Integrazione tra saperi Collegamento dei servizi Appropriatezza nei comportamenti e nell uso dei servizi Umanizzazione e sostegno nell accesso Risultati clinici ed economici Soddisfazione

45 Grazie per l attenzione