SCHEDA DI SEGNALAZIONE

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1 Ministero dell Istruzione dell Università e della Ricerca ISTITUTO COMPRENSIVO DI LENO Via F.lli De Giuli 1, LENO ( Brescia) ; Tel Fax codice ministeriale BSIC89600Q - C.F bsic89600q@istruzione.it bsic89600q@pec.istruzione.it SCHEDA DI SEGNALAZIONE Lo schema (secondo l accordo quadro di programma provinciale per l integrazione scolastica degli alunni in situazione di handicap 2011/2016, art. 12 e 13 Legge 104/92 e art 2 d.p.r. del 24/2/94 ) deve servire agli insegnanti come guida per inviare all ASL di competenza una relazione per la presentazione dei casi di alunni in difficoltà. Dati dell alunno: Nome. Cognome.. data di nascita.luogo.. residenza Via n...città.. prov... classe frequentata plesso.. MOTIVI DELLA SEGNALAZIONE L insegnante indichi sinteticamente i comportamenti del soggetto che hanno portato alla segnalazione. I comportamenti vanno poi descritti in modo più analitico nella scheda che segue. 1. AREA DELL AUTONOMIA 1.1 Igiene personale. Descrivere il comportamento del soggetto rispetto al controllo degli sfinteri e alla capacità di usare i servizi igienici. Pag. 1 di 6 - Istituto Comprensivo di Leno - Scheda di segnalazione -

2 1.2 Alimentazione. Descrivere il comportamento del soggetto mentre mangia ed in particolare se agisce senza la mediazione dell adulto e usa correttamente le posate. 1.3 Abbigliamento. Descrivere il comportamento del soggetto nel momento in cui si veste. 1.4 Orientamento. Descrivere il comportamento del soggetto quando si sposta nell aula e nell ambiente scolastico. 2. AREA RELAZIONALE 2.1 Rapporti interpersonali con i compagni. Descrivere il comportamento del soggetto nel suo rapporto con i compagni in situazione ludica (osserva, partecipa, prende iniziativa ecc ) e in situazione di apprendimento (disturba, accetta di essere aiutato, aiuta, chiede continuamente conferma, interviene, ecc ). 2.2 Rapporti interpersonali con gli insegnanti. Descrivere il comportamento del soggetto nei riguardi degli insegnanti (come si relaziona, accetta i richiami, collabora, si propone, è dipendente ecc ). In particolare rilevare i comportamenti adattivi nei riguardi di nuovi insegnanti. Pag. 2 di 6 - Istituto Comprensivo di Leno - Scheda di segnalazione -

3 2.3 Comportamenti atipici. Descrivere il comportamento del soggetto rispetto ad anomalie comportamentali facendo riferimento ad intensità, durata e frequenza del comportamento rilevato. 3 AREA PSICOMOTORIA 3.1 Coordinazione dinamica generale. Descrivere il comportamento del soggetto in riferimento alla sua capacità di coordinare i movimenti (camminare, muoversi in modo finalizzato, stare seduto, ecc ). 3.2 Schema corporeo. Descrivere il comportamento del soggetto in riferimento al rapporto col corpo (riconosce e denomina le parti del suo corpo, di un immagine, sa disegnare la figura umana in modo completo, ecc ). 3.3 Coordinazione oculo-manuale. Descrivere il comportamento del soggetto nel momento delle attività manuali (sa realizzare incastri, sa lanciare oggetti in modo finalizzato, sa ritagliare, ecc ). 3.4 Lateralità. Descrivere se il soggetto riconosce e applica il concetto di destro e sinistro su di se stesso e nei riguardi degli altri. Pag. 3 di 6 - Istituto Comprensivo di Leno - Scheda di segnalazione -

4 4. AREA COGNITIVA (per i comportamenti previsti in quest area il riferimento è il livello standard della classe). 4.1 Competenze grafico pittoriche. Verificare il comportamento del soggetto mentre: - legge un immagine (riconosce gli oggetti riprodotti, sa cogliere le sequenze spazio temporali tra più immagini) - produce un immagine (completando forme tratteggiate, copiando, rappresentando autonomamente forme a cui attribuisce un significato). 4.2 Competenze linguistiche. Descrivere il comportamento del soggetto nelle fasi della: - comprensione linguistica (comprende le consegne dell insegnante riferite a se stesso o alla classe in situazione di attività di vita quotidiana o in situazioni di apprendimento, riesce ad identificare protagonisti, azioni, luoghi, personaggi minori di una sequenza narrativa). - Produzione linguistica (pronuncia parole funzionali ai suoi bisogni, costruisce frasi semplici, sa riferire un fatto visto, sa usare il linguaggio per spiegare, ecc ). 4.3 Competenze grafiche. Verificare le prestazioni del soggetto mentre scrive (rispetta lo spazio grafico, sa ricopiare una parola, sa scrivere sotto dettatura, sa mettere per iscritto una sua esperienza, ecc ). Pag. 4 di 6 - Istituto Comprensivo di Leno - Scheda di segnalazione -

5 4.4 Competenze senso-percettive. Verificare le prestazioni del soggetto nell uso dei cinque sensi fondamentali (riconoscimento e discriminazione di colori, suoni/rumori, odori, capacità di descrivere, differenziandole, le proprietà di una materia: duro, molle, liquido, caldo, freddo, ruvido, liscio, ecc ). 4.5 Competenze logico matematiche. Descrivere il comportamento del soggetto in riferimento ad operazioni logico matematiche (classificare, seriare, confrontare, numerare, precisare se sa usare il metro, la bilancia, il denaro, se utilizza i simboli delle 4 operazioni, ecc ). Leno Firma insegnanti Pag. 5 di 6 - Istituto Comprensivo di Leno - Scheda di segnalazione -

6 Ministero dell Istruzione dell Università e della Ricerca ISTITUTO COMPRENSIVO DI LENO Via F.lli De Giuli 1, LENO ( Brescia) ; Tel Fax codice ministeriale BSIC89600Q - C.F bsic89600q@istruzione.it bsic89600q@pec.istruzione.it ALL. A ATTO DI CONSENSO DEGLI ESERCENTI LA POTESTA PER VALUTARE LA POSSIBILITA DI RICHIESTA DI ACCERTAMENTO SECONDO DPCM 185/06 MOTIVI DELLA RICHIESTA: indicazioni sintetiche dell insegnante relative ai comportamenti dell alunno/a che hanno portato alla richiesta: Eventuali osservazioni o motivazioni aggiuntive da parte dei genitori: Il sottoscritto/a... in qualità di ( relazione di parentela)... del minore... nato a... il... residente a...in via... frequentante la scuola...classe... ACCONSENTE a che la scuola avvii la richiesta di valutazione per il/la proprio/a figlio/a ai servizi socio-sanitari competenti. Data... FIRMA... Pag. 6 di 6 - Istituto Comprensivo di Leno - Scheda di segnalazione -

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