Lo screening nel futuro-l evoluzione dello screening

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1 Convegno Nazionale GISCi Viterbo Giugno Lo screening nel futuro-l evoluzione dello screening HPV test I livello : i risultati di un progetto pilota Massimo Confortini Citologia Analitica e Biomolecolare-ISPO Firenze

2 Progetto Pilota finanziato nello fase iniziale dal CCM ASL Roma G Veneto ( Este Monselice,Padova) Firenze Brescia Valcamonica Ferrara

3 PROGETTI DI FATTIBILITA Le donne di età compresa tra i 25 ed i 64 anni residenti in specifiche aree delle Aziende Spedali Civili di Brescia, Firenze-ASL10, ASL Roma G, Vallecamonica, Este Monselice, Padova e Alta Padovana,Ferrara ed eleggibili allo screening sono invitate, alla scadenza dei tre anni dall episodio di screening precedente a sottoporsi al test per la ricerca dell HPV.

4 PROGETTI DI FATTIBILITA La valutazione dell operatività riguarda la gestione del nuovo test di screening, il successivo triage citologico, la comunicazione ed il followup dei risultati del test HPV, le metodologie necessarie per mantenere elevati livelli qualitativi sia del test molecolare che del test citologico e la creazione di una banca biologica per lo studio di biomarcatori di progressione e specificità

5 Dati di letteratura, gruppi e società scientifiche concordano nell utilizzo del test HPV nel triage e nel monitoraggio posttrattamento. Per una decisione sull introduzione del test quale screening primario, sarà necessario attendere la conclusione degli studi randomizzati in corso. L utilizzo di marcatori biologici che possano aumentare la specificità è tuttora un obiettivo di ricerca

6 Gruppo di I livello Rivisitazione del ruolo del Pap test e dell HPV-DNA test nell era della vaccinazione anti-hpv Coordinatori: Donatella Beccati, Massimo Confortini e Basilio Passamonti Componenti: 1. Antonella Pellegrini apellegrini@hsangiovanni.roma.it 2. Deborah French debora.french@uniroma1.it 3. Simonetta Bulletti nmartinelli@ausl2.umbria.it 4. Morena Malaspina nmartinelli@ausl2.umbria.it 5. Maria Luisa Schiboni mlschiboni@hsangiovanni.roma.it 6. Gioia Montanari gioiamontanari@tin.it 7. Paolo Dalla Palma Paolo.DallaPalma@apss.tn.it 8. Amedeo Lattanzi amedeo.lattanzi@aslteramo.it 9. Claudio Angeloni claudio.angeloni@aslteramo.it; 11. Tatiana Reggi tatiana.reggi@aslteramo.it 12. Paolo Barbarino dott.barbarinop@tiscali.it 13. M.Concetta Tufi screening@aslromag.it 14. Galliano Tinacci galliano.tinacci@asf.toscana.it 15. Vera Stornelli vittbera@tin.it 16. Francesca Carozzi f.carozzi@ispo.toscana.it 17. Paolo Giorgi Rossi giorgirossi@asplazio.it 18. Manuel Zorzi manuel.zorzi@ioveneto.it

7 Gruppo di I livello Studio di concordanza inter-laboratorio e VEQ per test HPV-DNA HR Coordinatore: Francesca Carozzi Componenti: 1. Annarosa del Mistro annarosa.delmistro@ioveneto.it 2. Anna Gillio-Tos gilliotos_demarco@yahoo.it 3. Laura demarco gilliotos_demarco@yahoo.it 4. Maria Teresa Sandri maria.sandri@ieo.it 5. Lucia Giovannelli lucia.giov@unipa.it 6. Deborah French deborah.french@uniroma1.it 7. Maria Benevolo benevolo@ifo.it 8. Simonetta Bulletti sbulletti@ausl2.umbria.it 9. Basilio Passamonti bpassamonti@ausl2.umbria.it 10. Massimo Confortini m.confortini@ispo.toscana.it 11. Donatella Beccati donatella.beccati@unife.it 12. Tatiana Reggi tataiana.reggi@aslteramo.it 13. Iva Maestri msi@unife.it 14. Maria Luisa Schiboni mlschiboni@hsangiovanni.roma.it 15. Federico Morigi fmorigi@ausl-cesena.emr.it 16. Stefania Benini stefania.benini@ausl-cesena.emr.it 17. Paolo Dalla Palma Paolo.DallaPalma@apss.tn.it 18. Amedeo Lattanzi amedeo.lattanzi@aslteramo.it 19. Vincenzo Maccallini vmaccallini@alice.it 20. Gioa Montanari gioiamontanari@tin.it 21. Morena Malaspina nmartinelli@ausl2.umbria.it 22. Irene Paganini i.paganini@ispo.toscana.it 23. Antonella Pellegrini apellegrini@hsangiovanni.roma.it

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9 Raccomandazione alla ripetizione della citologia per causa. Survey attività Distribuzione tra le regioni. 12% 10% 8% 5,0% 6% 4% 2% 0% SICILIA BOLZANO EMILIA ROMAGNA PUGLIA MARCHE AOSTA ABRUZZO TOSCANA CALABRIA CAMPANIA VENETO LOMBARDIA SARDEGNA PIEMONTE FRIULI LAZIO BASILICATA Ripetizione Inadeguato Ripetizione LSIL Ripetizione ASCUS TRENTO UMBRIA Ripetizione ASCH Ripetizione Agc Ripetizione Altro GISCi Mancini 2009

10 TRENTO TOSCANA UMBRIA MARCHE LOMBARDIA PIEMONTE FRIULI CAMPANIA MOLISE AOSTA LAZIO CALABRIA EMILIA ROMAGNA VENETO BASILICATA SICILIA ABRUZZO PUGLIA SARDEGNA Proporzione di donne invitate in colposcopia (Referral Rate) per Regione e motivo di invio 6% 5.7 5% 4% 3% 2% % 0% Ca HSIL LSIL ASCUS seguito da TRIAGE ASCUS dopo precedente ASCUS ASCUS invio diretto ASCH AGC ALTRO GISCi Mancini 2009

11 Prelievo striscio convenzionale + STM (per test HPV) o prelievo in fase liquida Test HPV Negativo Positivo colorazione e lettura vetrino Negativo Inadeguato Positivo 5 aa o più Se usiamo intervalli più brevi il test HPV non funziona Ripete 1a Colposcopia

12 Donne HPV+ cito- Protocollo (2) 1 anno Test HPV + prelievo cito Negativo Positivo 3 aa o più La citologia viene letta Prima dell effettuazione Cito + della colposcopia Colposcopia Anche se da essa non dipende l indicazione operativa

13 Risultati degli studi sperimentali di efficacia, sull utilizzo del test HPV nello screening primario Il test HPV ha una sensibilità nettamente superiore rispetto al Pap test sia nelle donne di età compresa tra i 25 ed i 34 anni che in quelle di età superiore ma una più bassa specificità che comporterebbe con l invio diretto in colposcopia dei casi HPV positivi un aumento elevato di colposcopie ed una diminuzione del valore predittivo positivo del test di primo livello.

14 Il nuovo algoritmo 1. L introduzione di un test filtro fra HPV e colposcopia permette di riportare su valori accettabili la specificità. 2. La logica è quella di rovesciare l attuale algoritmo Pap Test-Test HPV-Colposcopia eseguendo prima il test più sensibile (test HPV) e successivamente il test più specifico (Pap Test). 3. Allo stato attuale questa è l ipotesi più percorribile in attesa di dati più certi su numerosi biomarcatori molecolari di specificità (genotipizzazione, Proteina p16, oversepressione di oncogeni).

15 Il nuovo algoritmo Questo algoritmo permette di stratificare la popolazione di screening in tre fasce: 1. popolazione a bassissimo rischio di patologia (donne con test HPV negativo), 2. popolazione ad alto rischio di patologia (donne con test HPV positivo e diagnosi citologia di anormalità (ASC-US o più grave) da inviare a colposcopia, 3. popolazione a medio rischio di patologia (donne con HPV positivo e citologia negativa ) da inviare a ripetizione del test HPV ad un anno.

16 Triage citologico I casi citologici saranno casi ad alta prevalenza di citologia anormale. E ipotizzabile che la frequenza di anormalità si attesti da un 30 al 50% dei casi esaminati. Tenendo conto che la media nazionale di invio al secondo livello colposcopico basata sulla survey nazionale 2007 è circa il 2,4%, la possibilità di trovare anormalità nel triage è più che decuplicata.

17 Gruppo di I livello 3. ALGORITMO BASATO SUL TEST HPV E SUCCESSIVO TRIAGE CITOLOGICO L algoritmo raccomandato nei progetti di fattibilità è basato sul triage citologico dopo test HPV positivo. Allo stato attuale non sono previsti nell algoritmo biomarcatori di specificità e progressione estremamente promettenti, ma tuttora oggetto di specifici studi sperimentali.

18 Gruppo di I livello 7. CENTRALIZZAZIONE DEI TEST MOLECOLARI E DELLA LETTURA DEL PAP TEST L utilizzo del test HPV nello screening primario richiede la centralizzazione degli esami in laboratori in grado di eseguire in modo automatizzato almeno test annui. Anche la lettura citologica dovrebbe essere centralizzata per più programmi di screening di aree omogenee al fine di ottimizzare il numero di letture

19 Referto HPV negativo Gentile Signora, le scriviamo per informarla che il Test HPV da lei eseguito in data, nell ambito del programma di prevenzione dei tumori del collo dell utero, ha dato il seguente esito: TEST HPV: non ha evidenziato la presenza di Papilloma Virus (Tipi testati: 16,18,31,33, 35,39,45,51,52,56,58,59,68) UO. di Citologia Analitica e Biomolecolare

20 Referto HPV positivo/ Citologia positiva ( ASC-US+) Gentile Signora, le scriviamo per informarla che il Test HPV da lei eseguito in data, nell ambito del programma di prevenzione dei tumori del collo dell utero, ha dato il seguente esito: TEST HPV: ha evidenziato la presenza di Papilloma Virus (Tipi testati: 16,18,31,33, 35,39,45,51,52,56,58,59,68) U.O. di Citologia Analitica e Biomolecolare Il Pap Test è risultato:asc-us/lsil/hsil/asc-h U.O. di Citopatologia Si consiglia di effettuare un esame colposcopio. Questo esame permetterà al ginecologo di osservare direttamente il collo dell utero e di individuare eventuali lesioni, su cui effettuare una diagnosi istologica. Responsabile organizzativo del Programma di Screening

21 Referto HPV positivo/ Citologia Negativa Gentile Signora, le scriviamo per informarla che il Test HPV da lei eseguito in data, nell ambito del programma di prevenzione dei tumori del collo dell utero, ha dato il seguente esito: TEST HPV: ha evidenziato la presenza di Papilloma Virus (Tipi testati: 16,18,31,33, 35,39,45,51,52,56,58,59,68) U.O. di Citologia Analitica e Biomolecolare Il Pap Test è risultato: Normale: non presenta alterazioni sospette per lesioni pre-tumorali o per tumore del collo dell utero. U.O. di Citopatologia Nella nostra esperienza abbiamo visto che queste infezioni scompaiono da sole nella maggior parte dei casi, senza bisogno di molti controlli ravvicinati. Per questo motivo la inviteremo a ripetere un test di screening fra un anno. Il Responsabile Organizzativo del Programma di Screening

22 % HPV positive among screened women by centre CENTRE % HPV POSITIVE Val Camonica (b) 8.8% Ferrara (b) 9.9% Veneto (b) 6.0% Firenze (b) 9.4% Roma G (b) 6.8%

23 % ASC-US+ among HPV positive women CENTRE % Val Camonica (b) 46.7% Ferrara (b) 44.5% Veneto (b) 61.3%(first perod) 32.6% (last period) Firenze (b) 28.7% Roma G (b) 30.0%

24 Centri RISULTATI TRIAGE Prevalenza HPV Citologia Positiva Fase1 Referral rate Ferrara 9,89% 44,5% 4,4% ( 2,7%) Firenze 9,23% 28,2% 2,6% (1,5%) Roma G GUIDONIA 5,6% TIVOLI 6,8% GUIDONIA 33% TIVOLI 38% 1,8% (2,6%) 2,6% (2,6%) Vallecamonica 8,6% 47% ( 8,2%) 4% (1,9%) Veneto ULSS17 5,9% 54% 3,2% (2,9%)

25 ,8 45,6 47,6 48,1 48,9 44, ,2 30,6 6,8 7,3 5,3 1,6 4,4 6,1 5,6 1,3 0,8 2,6 5,2 4,4 5,6 7, ,6 2, % >=ASC-US % Inadeguato flogosi % Inadeguato tecnico

26 Tasso di identificazione (DR x 1.000) di lesioni >=CIN2 per fasce di età. Screening mediante test HPV

27 Tasso di identificazione (DR x 1.000) di lesioni >=CIN2 per fasce di età. Screening mediante Pap test, periodo

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29 Risultati pilota Firenze Donne arruolate 1073 Proporzione di test HPV positivi (%) 99 (9,23%) Quota di Pap test positivo tra le donne HPV+ - donne 25-34anni - donne anni 28(28,2%) 28,1% 28,3% Quota di invii a colposcopia (HPV+ Pap+) 28/1073 (2,6%) Quota di richiami ad un anno (HPV+ Pap-) 71/1073 (6,7%) Lesioni con istologia Cin2+ individuate Lesioni con istologia Cin2+ individuate CIN3 2CIN2+3CIN3

30 Esito dei Pap test fino al 30/06/2010 Ulss 17 Veneto N % Negativo ASC-H AGC LSIL HSIL TOTALE

31 Esito dei Pap test luglio-ottobre 2010 Ulss 17 Veneto N % Negativo ASC-H AGC LSIL HSIL TOTALE

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33 CITOLOGIA DI TRIAGE Non cambiano i quadri morfologici ma cambia in modo significativo la loro frequenza Necessità di formazione Necessità di rivedere il concetto di ASC-US Necessità di definire un modello dicotomico nel quale il negativo assume un diverso significato in quanto viene inviato ad un controllo annuale e non triennale come avviene nello screening

34 PROGETTO FORMATIVO ONS La necessità di avviare un percorso formativo per tutte le figure professionali coinvolte nel cambiamento L omogeneità dell offerta formativa unica su tutto il territorio nazionale da promuovere sulla base di esigenze locali o regionali La definizione di un modello formativo composto da una parte che risponda all esigenza di conoscenza dell intero percorso e da una parte che sia specifica per le problematiche delle singole fasi del processo e dei professionisti coinvolti

35 PROGETTO FORMATIVO ONS Il programma dovrebbe essere articolato in 4 punti: Corso teorico sui modelli operativi per il test HPV nello screening rivolto ai citologi (parte teorica) ma anche agli altri operatori dello screening Corsi pratici al microscopio rivolti specificatamente ai citologi Corsi teorico-pratici sui modelli di controllo di qualità interno ed esterno con l ausilio di set di vetrini ed immagini digitali Seminari di consenso e discussione sui controlli di qualità esterni

36 Convegno GISCI