Documentazione da allegare in caso di richiesta per autorizzazione o rinnovo autorizzazione:

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1 Alla PROVINCIA DI RAVENNA Marca da bollo 14,62 SETTORE LAVORI PUBBLICI - VIABILITÀ Ufficio Concessioni Piazza dei Caduti per la Libertà, Ravenna RA Il sottoscritto se PERSONA FISICA Codice Fiscale nato a Prov. il residente in Prov. N.B Nel caso di più richiedenti, compilare con i dati di ciascun richiedente utilizzando l ultima facciata. se SOGGETTO DIVERSO (società, ecc. ) di (società, ecc.) (2) Codice Fiscale/Partita IVA con sede in Prov. indirizzo e n.c. C.A.P. Telefono CHIEDE AUTORIZZAZIONE per poter installare RINNOVO AUTORIZZAZIONE FUORI DAL CENTRO ABITATO alla progressiva km in località... lungo la s. p. n.... CAMBIO IMMAGINE... lato destro..... nel comune di lato sinistro... censita in catasto al Foglio... Mappale...sul suolo di proprietà di... (compilare i campi seguenti con i dati del proprietario del terreno qualora sia soggetto diverso dal richiedente) se PERSONA FISICA Codice Fiscale nato a Prov. il residente in Prov. N.B. Nel caso di più titolari aventi un valido diritto reale, compilare con i dati di ciascun richiedente utilizzando l ultima facciata.

2 se SOGGETTO DIVERSO (società, ecc. ) di (società, ecc.) (2) Codice Fiscale/Partita IVA con sede in Prov. indirizzo e n.c. C.A.P. Telefono un cartello pubblicitario una insegna d esercizio un segnale di indicazione di servizio utile un impianto pubblicitario di servizio (fermate autobus..) striscioni locandine stendardi per promozioni pubblicitarie di manifestazioni e spettacoli un impianto di pubblicità o propaganda di m..x una preinsegna. contenente il messaggio:... parallelo perpendicolare monofacciale bifacciale luminoso non luminoso NOTE: (1) (2) Indicare se proprietario, comproprietario, curatore, rappresentante legale, amministratore, ecc. Se soggetto diverso da persona fisica indicare l esatta denominazione o ragione sociale e la natura giuridica. L autorizzazione viene chiesta per installazione: permanente (validità di 3 anni ai sensi dell art. 53 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495) temporanea (indicare il periodo)... Il/La/I sottoscritto/a/i cognome e nome dichiara di sottostare a tutte le condizioni che verranno impartite nell atto di autorizzazione e di tutte quelle previste dalla legislazione vigente con particolare riferimento alle norme del vigente Codice della Strada. in fede. (data)

3 Documentazione da allegare in caso di richiesta per autorizzazione o rinnovo autorizzazione: attestazione dell avvenuto versamento di 55,00 sul c.c.p. n intestato a Provincia di Ravenna Servizio Tesoreria per spese di istruttoria; n. 1 marca da bollo da 14,62 da applicare sul provvedimento di rilascio; estratto di mappa catastale in scala 1:2000 o planimetria con indicato il punto esatto di intervento; n. 4 bozzetti indicanti colori, dimensioni, forma e messaggio del cartello o insegna Documentazione da allegare in caso di comunicazione cambio bozzetto: n. 4 bozzetti indicanti colori, dimensioni, forma e messaggio del cartello o insegna Fuori dai centri abitati, qualora il soggetto titolare dell autorizzazione, decorsi almeno tre mesi, fermo restando la durata della stessa, intenda variare il messaggio pubblicitario riportato su un cartello o su un altro mezzo pubblicitario, deve farne domanda, allegando il bozzetto del nuovo messaggio, all ente competente, il quale è tenuto a rilasciare l autorizzazione entro i successivi quindici giorni, decorsi i quali si intende rilasciata (articolo 53 comma 8 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495). Se la domanda viene inoltrata tramite PEC (posta elettronica certificata) i bozzetti e le mappe o planimetrie devono essere in formato PDF di dimensioni A4 e/o A3. Qualora non sia possibile allegare i bozzetti e le mappe o planimetrie nel rispetto dei formati sopra richiamati la rappresentazione grafica dovrà essere sempre in PDF formata su più formati A4 e/o A3 corredati da un quadro di unione a sua volta in formato A4 e/o A3. N.B. 1. non si autorizza l abbinamento dei colori bianco/blu o bianco/rosso; se il marchio è di colore rosso occorre presentare copia di registrazione del marchio alla Camera di Commercio; 2. la domanda si riferisce ad un solo cartello.

4 AUTODICHIARAZIONE Il/La sottoscritto/a se PERSONA FISICA in qualità di (1) N.B Nel caso di più richiedenti, compilare con i dati di ciascun richiedente utilizzando l ultima facciata. se SOGGETTO DIVERSO (società, ecc. ) in qualità di (1) di (società, ecc.) (2) Codice Fiscale/Partita IVA con sede in Prov. indirizzo e n.c. C.A.P. Telefono DICHIARA ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, che il cartello è stato realizzato tenendo conto della spinta del vento e della natura del terreno in modo da garantirne la stabilità. in fede (data)

5 INFORMATIVA ai sensi del D.Lgs. 196 del La sottoscrizione della presente istanza sottintende la presa d'atto e conseguente accettazione di quanto stabilito con D.Lgs. 196 del In particolare l'amministrazione Provinciale informa, ai sensi dell'art. 13 della suddetta normativa, che: i dati conferiti con il presente modello saranno utilizzati dal Settore Lavori Pubblici - Viabilità in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono stati specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti; il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei/informatici; le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia in materia Viabilità; i dati raccolti potranno essere comunicati agli uffici della Provincia, interessati nel procedimento, nonché ad altri soggetti pubblici o privati nei soli casi previsti dalla norma di legge o da regolamento; la diffusione dei dati conferiti potrà avvenire soltanto nelle ipotesi ammesse da norma di legge o di regolamento; il conferimento dei dati da parte dell'interessato ha natura obbligatoria quando riguarda informazioni essenziali per il procedimento in oggetto, nel qual caso, la mancanza di tale conferimento, comporterà la sospensione del procedimento stesso; Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Ravenna con sede in Piazza dei Caduti per la Libertà, 2 Ravenna. Il responsabile del trattamento dei dati, designato anche ai fini dell'art. 7 D.Lgs. 196/03. è il Dirigente del Settore Lavori Pubblici della Provincia di Ravenna con sede presso gli uffici di via di Roma, 118 a Ravenna. L'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 D.Lgs n. 196/03, e in particolare può: a) ricevere informazioni sui dati identificativi relativi al titolare e al responsabile del trattamento, nonché sulle finalità e modalità del trattamento; b) ottenere senza ritardo: l) la conferma dell' esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelleggibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento (la richiesta può essere rinnovata, salva l' esitenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di 90 giorni); 2) la cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, compresi quelli di cui necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati, l'attestazione che le operazioni di cui ai punti 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, tranne che tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato; c) di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano anche se pertinenti allo scopo della raccolta.

6 DA COMPILARE QUALORA CI SIANO PIÙ PERSONE FISICHE RICHIEDENTI SECONDO RICHIEDENTE TERZO RICHIEDENTE QUARTO RICHIEDENTE QUINTO RICHIEDENTE SESTO RICHIEDENTE I sottoscritti danno atto che il provvedimento ed ogni altra comunicazione in merito sia alla istanza sia a future evenutali note verrà fatta unicamente per il tramite del/la Sig./Sig.ra, il/la quale è tenuto/a a darne comunicazione a ciascuno degli altri interessati.

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