ELEMENTI DI RIFERIMENTO PER L ARTICOLAZIONE DELL OFFERTA ASSISTENZIALE DI RSA NEI DIVERSI

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1 ALLEGATO ELEMENTI DI RIFERIMENTO PER L ARTICOLAZIONE DELL OFFERTA ASSISTENZIALE DI RSA NEI DIVERSI LIVELLI PRESTAZIONALI FINALIZZATI ALLA PREDISPOSIZIONE DEL NUOVO SISTEMA DI TARIFFAZIONE 1. CONTESTO DI RIFERIMENTO Il Decreto Commissariale n. U0017 del 5 settembre 2008 ha fatto propria la classificazione delle strutture residenziali extraospedaliere contenuta nel documento del maggio 2007 della Commissione Nazionale LEA Prestazioni Residenziali e Semiresidenziali. In esso vengono infatti identificati i nuovi livelli prestazionali che le RSA del Lazio dovranno garantire agli ospiti con problematiche clinico-assistenziali per i quali il regime residenziale o semiresidenziale rappresenta l ambito assistenziale ad essi più appropriato. I nuovi livelli prestazionali individuati sono: R1 - Unità di cure residenziali intensive: Assistenza residenziale extraospedaliera ad elevato impegno sanitario; trattamenti residenziali intensivi di cura, recupero e mantenimento funzionale, ad elevato impegno sanitario ed assistenziale rivolti alle persone con patologie non acute, in condizioni di responsività minimale, stati vegetativi e coma prolungati, con gravi patologie neurologiche degenerative progressive, caratterizzate da complessità, instabilità clinica e/o gravissima disabilità, con insufficienza respiratoria grave con ventilazione meccanica, che richiedono supporto alle funzioni vitali e continuità assistenziale con pronta disponibilità medica e presenza infermieristica sulle 24h. I trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, psicologico, riabilitativo, infermieristico e tutelare, assistenza farmaceutica ed accertamenti diagnostici. Pur collocandosi all interno di tale setting assistenziale, va definita l intensità di cura specifica per i pazienti non stabilizzati prevedendone un percorso più articolato e puntuale (stati vegetativi e non ancora stabilizzati, stati di minima coscienza con una condizione di instabilità clinica cronica, senza supporto di ventilazione invasiva). R2 - Unità di cure residenziali estensive: Assistenza sociosanitaria residenziale alle persone non autosufficienti; trattamenti estensivi di cura e recupero funzionale rivolti a persone non autosufficienti con patologie che pur non presentando particolari criticità e sintomi complessi richiedono elevata tutela sanitaria (es. ospiti in nutrizione artificiale o con lesioni da decubito estese) con continuità assistenziale e presenza infermieristica sulle 24 ore. I trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e tutelare, assistenza farmaceutica e accertamenti diagnostici R2D - Nuclei Alzheimer: Assistenza sociosanitaria residenziale alle persone non autosufficienti; trattamenti estensivi di riorientamento e tutela personale in ambiente protesico rivolti a persone con demenza senile nelle fasi in cui il disturbo mnesico è associato a disturbi del comportamento o dell affettività; i trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, con garanzia di continuità assistenziale. R3 - Unità di cure residenziali di mantenimento: Assistenza sociosanitaria residenziale alle persone non autosufficienti; trattamenti sanitari di lungoassistenza a forte rilevanza sociale, recupero e mantenimento funzionale, ivi compresi interventi di sollievo per chi assicura le cure, rivolte a persone non autosufficienti. I trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, con garanzia di continuità assistenziale e da attività di socializzazione e animazione. SR - Prestazioni Semiresidenziali Trattamenti di mantenimento per anziani erogate in centri diurni SRD - Prestazioni Semiresidenziali Demenze Prestazioni di cure estensive erogate in centri diurni a pazienti con demenza senile che richiedono trattamenti di carattere riabilitativo, riorientamento e tutela personale Nello stesso decreto si fa riferimento alla applicazione della classificazione RUG, quale criterio guida per la appropriata allocazione degli ospiti nel setting residenziale che meglio possa rispondere ai bisogni assistenziali rilevati (lo strumento RUG è stato scelto dalla regione Lazio con la DGR 40/2008 per la valutazione multidimensionale per l ammissione dei soggetti in RSA).

2 2. RAZIONALIZZAZIONE E RIORDINO DELL OFFERTA OSPEDALIERA PER ACUTI E POST ACUTI : DCA 48/2010 E SUCCESSIVI PROVVEDIMENTI Il Decreto Commissariale U0048/2010, in ottemperanza a quanto previsto dall articolo 6 comma 1 del Patto per la Salute (Razionalizzazione della rete ospedaliera e incremento dell appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri), recepito all interno del DCA U0087/2009 (Approvazione Piano Sanitario Regionale ) e del successivo DCA U0017/2010 (Piano dei fabbisogni assistenziali per la Regione Lazio) con la determinazione dello standard in 3,3 posti letto per 1000 abitanti per acuti, 0,55 posti letto per 1000 abitanti per riabilitazione post-acuzie e 0,15 posti letto per 1000 abitanti per lungodegenza medica, ha posto le basi per la riorganizzazione dell intera rete ospedaliera del Lazio per riportare la dotazione effettiva di p.l. ospedalieri a detti standard. IL DCA U0048/2010, sulla base dei dati NSIS 1/1/2010, ha dunque evidenziato un eccesso di offerta ospedaliera per acuti e post acuti a livello regionale che andava ricomposta attuando una rimodulazione della stessa accompagnata da una complessiva riorganizzazione dell offerta distrettuale anche per far fronte alla richiesta di assistenza sanitaria che non avrebbe trovato più accoglienza in ambito ospedaliero. Il DCA U0080/2010 ha disposto successivamente in modo puntuale struttura per struttura la dismissione o la rimodulazione di parte dell offerta ospedaliera. Per quanto riguarda le riconversioni di strutture ospedaliere o parte di strutture ospedaliere in RSA, va definito puntualmente il numero dei posti e la relativa tipologia assistenziale. 3. RICONFIGURAZIONE DELL OFFERTA RESIDENZIALE: 1) I NUOVI LIVELLI PRESTAZIONALI Alla luce di quanto rilevato è indispensabile avviare un processo di riqualificazione dell offerta delle RSA attualmente presenti e di quelle che eventualmente andranno ad attivarsi in funzione dei processi di riconversione in atto o da attuare nella Regione secondo i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi contenuti della normativa vigente. A tal proposito si evidenzia quanto contenuto nel decreto commissariale n. U0090 del 10/11/2010 Approvazione di: "Requisiti minimi autorizzativi per l'esercizio delle attività sanitarie e socio sanitarie" (All. 1), "Requisiti ulteriori per l'accreditamento" (All. 2), "Sistema Informativo per le Autorizzazioni e gli Accreditamenti delle Strutture Sanitarie (SAAS) - Manuale d'uso" (All. 3). Adozione dei provvedimenti finalizzati alla cessazione degli accreditamenti provvisori e avvio del procedimento di accreditamento definitivo ai sensi dell'art. 1, commi da 18 a 26 (Disposizioni per l'accreditamento istituzionale definitivo delle strutture sanitarie e socio-sanitarie private), Legge Regionale 10 Agosto 2010, n. 3. Per quanto attiene il rapporto con i Medici di Medicina Generale, la frequenza degli accessi in struttura dovrà essere commisurata non solo al numero di assistiti seguiti dal singolo medico, ma soprattutto all impegno assistenziale che gli ospiti presentano, prevedendo per gli ospiti in R3 ed R2D almeno un accesso ogni 15 gg e per gli ospiti in R2 almeno un accesso settimanale. Per le strutture per le quali non sia prevista la presenza di una guardia medica interna h 24 dovranno essere stilati protocolli operativi con i servizi di Continuità Assistenziale territorialmente competenti e con i presidi ospedalieri di riferimento, al fine di assicurare la corretta gestione delle eventuali urgenze notturne e festive o delle situazioni necessitanti un ricovero. Per gli ospiti necessitanti di un livello prestazionale R1, data la natura dei bisogni clinico-assistenziali e le conseguenti necessità organizzative, la responsabilità clinico assistenziale è affidata in toto al team di cura della struttura che deve assicurare una presenza quotidiana del medico nel nucleo ed una guardia medica interna di struttura per trattare ogni tipo di emergenza. Si ritiene comunque che, anche per tali ospiti, sia in ogni caso da auspicare e favorire la partecipazione del MMG alla valutazione dei bisogni assistenziali e alla predisposizione del Piano I 4. RICONFIGURAZIONE DELL OFFERTA RESIDENZIALE: 2) RIMODULAZONE DELLE STRUTTURE Per quanto attiene la distribuzione dei p.r. nei nuovi livelli prestazionali in ogni struttura esistente, la distribuzione teorica ottimale - determinata in base a dati di letteratura, esperienze di altre Regioni e al case mix storico degli ospiti rilevato con il SIRA al 20/09/ prevede la destinazione dei p.r. per il 45-50% alla funzione R3, per il 30% - 35% alla funzione R2 e per il 15% - 20% alla funzione R2D. Possono fare eccezione a questa suddivisione le strutture con meno di 40 p.r. o quelle con una precedente specificità per l assistenza alle demenze. Per quanto attiene la funzione R1 si dispone, in considerazione delle caratteristiche dei bisogni clinico-assistenziali degli ospiti, che i nuclei ad essa dedicati (minimo 4 p.l. - massimo 10 p.l.) siano al momento preferibilmente attivabili in 2

3 strutture polifunzionali che conservino al loro interno una attività accreditata di post-acuzie riabilitativa o medica. Ad ogni buon conto, poiché non è ipotizzabile il trasferimento del paziente ad ogni variazione sostanziale dei suoi bisogni assistenziali nel corso di un ricovero medio-lungo, i nuclei non possono essere interpretati come una struttura rigida, ma come unità organizzative strutturate per fornire determinati livelli di assistenza nei quali è ragionevole che venga assistita anche una certa percentuale (10-20%) di ospiti appropriati per altri livelli, ma il cui numero ed intensità assistenziale sia tale da non mettere in crisi l organizzazione interna del nucleo stesso. 5. STATO DELL OFFERTA DI RSA E FABBISOGNO Nella tabella seguente è rappresentato lo stato attuale dell offerta di RSA. AZIENDA USL attesi da standard (2,5% pop. > 75 anni)* Decreto comm. n. U0017/2010 autorizzati e provvisor. accreditati Saldo (C B) da processo di riconversione ex decreti 15/08-43/08 5/09-48/09 ed altri ex art. 20 lavori conclusi (legge 67/88)** autorizzati con parere favorevole alla realizzazione (ante legge 4/2003) con parere favorevole alla realizzazione (post legge 4/2003) ex art. 20 (legge 67/88) lavori in corso Fabbi sogno da soddi sfare A B C D E G H J L M RM/A RM/B RM/C RM/D RM/E RM/F RM/G RM/H Roma e Provincia VITERBO RIETI LATINA FROSINONE TOTALE Tale contesto è in realtà in completa e continua trasformazione a causa degli ulteriori p.r. attivati o attivabili a seguito dei processi di riconversione in atto di strutture oggetto di riqualificazione e rimodulazione, nonché dei processi di riconversione di cui al decreto U0080/2010. Nelle more della definizione dello stato dell offerta in modo più puntuale, si propone una ridistribuzione del fabbisogno teorico residenziale di cui al DCA U0017/2010 secondo i nuovi livelli prestazionali, assumendo come criterio guida la distribuzione del case-mix storico degli assistiti rilevato dall ASP attraverso il Sistema informativo SIRA al 20/09/2010. Assunto, come da normativa vigente, che almeno il 10% dei posti debba essere destinato alla semiresidenzialità (equamente distribuito tra le funzioni SR e SRD), il restante 90% dei posti dovrebbe essere allocato: circa il 2% per la funzione R1, circa il 28% per la funzione R2, circa il 16% per la funzione R2D e circa il 44 % per la funzione R3. 3

4 6. ULTERIORI INTERVENTI L intero processo di riorganizzazione dovrà essere accompagnato dal completamento della copertura del sistema informativo sulle RSA (SIRA) (DGR 98/07) e dalla implementazione della valutazione degli ospiti con la scheda RUG (DGR 40/2008) anche alla luce dei nuovi obblighi derivanti dagli adempimenti legati al DM del 17/12/2008 Istituzione della banca dati finalizzata alla rilevazione delle prestazioni residenziali e semiresidenziali. Attraverso gli strumenti informativi e di valutazione adottati, sarà possibile non solo valutare l effettivo bisogno assistenziale degli ospiti ma anche determinare in termini prospettici quali debbano essere i livelli prestazionali più appropriatamente correlati a detto bisogno e conseguentemente la corretta remunerazione da riconoscere in funzione delle prestazioni erogabili. L assolvimento del debito informativo attraverso il SIRA dovrà costituire pertanto vincolo assoluto per il riconoscimento della remunerazione per le prestazioni residenziali erogate per conto del SSR. Il flusso informativo coinvolge pienamente anche le Unità Valutative Territoriali dei CAD che hanno sia la funzione di valutare l allocazione di una persona nel setting assistenziale più appropriato - e quindi di autorizzarne l accesso nella struttura e al livello prestazionale che meglio risponde ai bisogni assistenziali rilevati attraverso la scheda RUG - che autorizzare o meno la proroga dell ospitalità, sempre attraverso la scheda RUG. La scheda RUG consente infatti l espressione del bisogno assistenziale in trenta diverse classi riconducibili a sei grandi categorie: ASSISTENZA INTENSIVA ASSISTENZA SPECIALISTICA POLIPATOLOGIA CON COMPLESSITA CLINICA DEFICIT COGNITIVI DEFICIT COMPORTAMENTALI FUNZIONE FISICA RIDOTTA. Si ribadisce in ogni caso che il profilo assistenziale determinato dall algoritmo della scheda RUG non è un vincolo assoluto nella scelta allocativa del livello prestazionale appropriato ai bisogni dell ospite, ma costituisce un valido orientamento per i professionisti che costituiscono l Unità Valutativa Territoriale e che hanno la responsabilità specifica di autorizzare o meno l ospitalità. In conseguenza di quanto premesso, si sancisce la fine della fase di sperimentazione del SIRA alla data del 31/12/2010 e si dispone che dal 1/01/2011 tutte nuove valutazioni per l accesso in RSA e le valutazioni per la proroga di ospitalità non potranno essere effettuate se non attraverso il Sistema informativo SIRA; rimangono in ogni caso valide per l accesso in RSA le autorizzazioni effettuate al di fuori del sistema fino al 31/12/2010. Si dispone altresì che tutti i nuovi ospiti che accedano in RSA dopo il 1/1/2011 in possesso di una autorizzazione cartacea priva del codice identificativo SIRA e della valutazione RUG, indipendentemente dal livello assistenziale a suo tempo assegnato, debbano essere rivalutati dalla Unità Valutativa territorialmente competente entro un mese dal loro ingresso in RSA per la corretta attribuzione del profilo assistenziale (classe RUG) e dell effettivo livello prestazionale da garantire. 4

5 NOTE A MARGINE REGOLAMENTAZIONE SOSPENSIONE DELL OSPITALITA Al fine di coniugare la necessità di assicurare la continuità dell assistenza e quella di assolvere la finalità di reinserimento sociale senza compromettere l organizzazione assistenziale, si dispone che in regime di residenzialità per gli ospiti delle RSA è possibile sospendere l ospitalità nella struttura senza la perdita del posto nei seguenti casi: 1) ricovero ospedaliero per evento acuto o intervento programmato per un periodo uguale o inferiore ai 10 gg. (tale evento è ripetibile nell arco dell anno senza limitazioni e comporta per il periodo interessato il riconoscimento alla struttura della remunerazione per la sola quota di compartecipazione) 2) permessi orari giornalieri (inferiori alle 6 h) (compatibilmente alle condizioni cliniche dell ospite e previa autorizzazione del medico della struttura, tale evento è ripetibile nell arco dell anno senza limitazioni e non comporta variazioni nella remunerazione die) 3) rientri temporanei in famiglia o periodi di vacanza organizzati da associazioni di volontariato operanti presso la struttura per un periodo uguale o inferiore ai 10 gg (compatibilmente alle condizioni cliniche dell ospite e previa autorizzazione del medico della struttura, tali eventi sono ripetibili per un numero complessivo di giorni non superiore ai 10 al mese anche più volte l anno e comportano per il periodo interessato il riconoscimento alla struttura della remunerazione per la sola quota sanitaria). Per ricoveri ospedalieri superiori ai 10 gg l ospite può essere dimesso amministrativamente dalla struttura che è autorizzata ad accogliere una nuova persona sul posto letto liberatosi. Dal canto suo l ospite, una volta dimissibile dall ospedale, fatto salvo il permanere delle condizioni clinico assistenziali compatibili con il regime residenziale, avrà priorità assoluta per l accoglimento nella stessa RSA sul primo posto letto che venga a liberarsi. In regime di semiresidenzialità per gli ospiti delle RSA è possibile sospendere l ospitalità nella struttura senza la perdita del posto nei seguenti casi: 1) ricovero ospedaliero per evento acuto o intervento programmato per un periodo uguale o inferiore ai 10 gg. (tale evento è ripetibile nell arco del periodo di ospitalità autorizzata senza limitazioni e comporta per il periodo interessato il riconoscimento alla struttura della remunerazione per la sola quota di compartecipazione) 2) malattia acuta che impedisca la frequentazione del centro semiresidenziale con prognosi non superiore ai 10 gg certificata dal medico curante (tale evento è ripetibile nell arco del periodo di ospitalità autorizzata senza limitazioni e comporta per il periodo interessato il riconoscimento alla struttura della remunerazione per la sola quota di compartecipazione) 3) permessi giornalieri non superiori ad uno a settimana (tale evento è ripetibile nell arco del periodo di ospitalità autorizzata senza limitazioni e comporta per il periodo interessato il riconoscimento alla struttura della remunerazione per la sola quota di compartecipazione) 4) periodi di vacanza per un periodo uguale o inferiore ai 10 gg (tali eventi sono ripetibili per un numero complessivo di giorni non superiore ai 10 al mese, anche più volte nell arco del periodo di ospitalità autorizzata e comportano per il periodo interessato il riconoscimento alla struttura della remunerazione per la sola quota sanitaria) Per ricoveri ospedalieri o periodi di malattia superiori ai 10 gg l ospite può essere dimesso amministrativamente dalla struttura che è autorizzata ad accogliere una nuova persona per il posto liberatosi. Dal canto suo l ospite, una volta dimissibile dall ospedale o clinicamente stabilizzato, fatto salvo il permanere delle condizioni clinico assistenziali compatibili con il regime semiresidenziale, avrà priorità assoluta per l accoglimento nella stessa RSA nel primo posto semiresidenziale che venga a liberarsi. Il decreto commissariale n. UOO90/2010 prevede l istituzione di uno specifico registro o altro mezzo di rilevazione concordato con l Azienda usl nel quale sono riportate le interruzioni, anche temporanee, di trattamento o di ospitalità; tali registrazioni devono essere aggiornate dal personale amministrativo e rese disponibili per i controlli di vigilanza. 5

6 COMITATO DI PARTECIPAZIONE Il decreto di cui sopra prevede, nell ambito delle RSA, la costituzione di un Comitato di partecipazione, valido anche per strutture con nuclei semiresidenziali composto, tra gli altri, da rappresentanti degli ospiti, delle loro famiglie, delle associazioni di volontariato. Tale organo, successivamente disciplinato, ha il compito in particolare di raccogliere e valutare le istanze degli ospiti relative ad iniziative intese a promuovere maggiore autonomia e maggiore integrazione degli stessi all interno delle RSA. MODALITA DI REMUNERAZIONE 1) Prima di procedere con il processo di riconfigurazione di ogni singola struttura esistente, sarà necessario analizzare la distribuzione aggiornata del reale case-mix assistenziale degli ospiti attualmente presenti al fine di definire l assetto modulare sul quale potrà essere costruito un budget previsionale di struttura eventualmente rinegoziabile alla fine dell anno sulla base del case mix medio di struttura dell intero anno. 2) Per tutti i nuovi livelli prestazionali sia residenziali che semiresidenziali - fatta eccezione per il livello R1 - è prevista da parte dell ospite la compartecipazione al pagamento della retta quotidiana in base al reddito e secondo le norme in vigore; va precisato che, al netto della compartecipazione, all ospite deve restare disponibile un reddito minimo di garanzia non inferiore all assegno sociale per proprie necessità primarie. Nel caso l ospite, al netto del reddito minimo di garanzia, non sia in grado di sostenere, in parte o per intero, l importo della quota di compartecipazione, l Ente Locale è tenuto in misura complementare a concorrere alla copertura della quota dovuta. RICONVERSIONI RESIDENZE ALZHEIMER I progetti sperimentali di residenzialità dedicata a persone affette da demenza, realizzati dalle strutture Villa Grazia (RME) e San Giovanni di Dio (RMH), sono da considerarsi conclusi alla luce della nuova riorganizzazione delle RSA che vede la possibile attivazione di nuclei dedicati a persone con demenza in tutte le RSA (R2D). 6