I problemi dell oncologo nel lattante

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Federigo Gennaro Palumbo
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1 I problemi dell oncologo nel lattante Paolo D Angelo Riunione GdS GICOP Palermo 27 Maggio 2011

2 Aspetti peculiari delle neoplasie del lattante Epidemiologia. Sintomatologia all esordio. Gli esami di laboratorio. Esami strumentali (narcosi, radioprotezione, invasività etc.). Aspetti anatomo-patologici. Aspetti chirurgici. Aspetti chemioterapici e radioterapici.

3 Considerazioni generali Le neoplasie sono molto rare nel primo anno di vita ed ancor di più nel primo mese. La fragilità è maggiore in questa fase della vita, per la notevole velocità di crescita del neonato/lattante. Labilità dell equilibrio metabolico complessivo. Maggior rischio di sequele a lungo termine secondarie ai trattamenti. Particolari implicazioni nella prognosi. Spesso singolari comportamenti della neoplasia in questa fascia di età.

4 Aspetti epidemiologici L incidenza nel lattante e nel neonato dei vari tipi di tumore non mostra differenze significative correlate al sesso. L incidenza relativa dei vari tumori varia profondamente rispetto al bambino più grande. Il tumore più frequente nel 1 anno di vita diventa il NB che ha un incidenza doppia rispetto alla leucemia. Seguono i tumori renali, i sarcomi, i tumori del SNC, il retinoblastoma ed i tumori epatici. Nel neonato il NB ha un incidenza relativa ancora maggiore, (4-5 volte quella della leucemia e dei tumori del rene) seguito dai teratomi sc.

5 Aspetti epidemiologici nel primo mese di vita Nel neonato il NB costituisce il 55% dei tumori, mentre nel 1 anno arriva al 35% ed all 8% nel bambino > 1 anno. Gli altri tumori dell età neonatale sono: T. di Wilms e/o NM 13% Leucemie 13% Sarcomi 11% Tumori SNC 3% Altri 5%

6 Aspetti clinici: segni e sintomi all esordio Il riconoscimento dei sintomi impegnativo in questa fascia di età. è ancora più Attenzione ai segni aspecifici, specie nei neonati: sonnolenza arresto della crescita irritabilità febbre o ipotermia scarso appetito pianto apparentemente immotivato sono tutti segni che possiamo rilevare in tante altre condizioni cliniche. Scarso appetito ed arresto della crescita possono essere anche espressione di una neoplasia spinale.

7 Gli accertamenti alla diagnosi (laboratorio/imaging/istologia) Le dimensioni spesso minute dei nostri pazienti, se in età neonatale, talvolta pongono dei limiti nella disponibilità dei campioni di sangue. Le indagini strumentali richiedono quasi sempre la narcosi e nel paziente molto piccolo la radioprotezione ha un impatto maggiore. Le indagini scintigrafiche vengono eseguite soltanto quando assolutamente essenziali. Non è sempre agevole (in tutte le sedi) la definizione istologica di alcune varietà di neoplasie (es. fibromatosi, fibrosarcoma, emangiopericitoma, miofibromatosi etc.)

8 Aspetti chirurgici nella gestione del neonato/lattante Particolare attenzione va rivolta a: mantenimento dell equilibrio metabolico; apporto idrico e calorico; parametri della coagulazione; regolazione della temperatura corporea; adeguato accesso venoso in tutte le fasi (cvc anche percutaneo); perdita di sangue durante le fasi dell intervento; mantenimento di una buona diuresi; contrarre il più possibile i tempi della sedazione; adeguata analgesia post-operatoria.

9 Aspetti chemioterapici La chemioterapia occupa un posto di primo piano nel trattamento delle neoplasie del lattante/neonato. Potenziale tossicità di molti farmaci. Riduzione della dose, che viene calcolata pro/kg al di sotto di una certa età o peso. Funzionalità renale ridotta al di sotto dei 6 mesi di età. Funzionalità epatica ridotta al di sotto dei 6 mesi per via della scarsa maturità del sistema bilio-escretivo. Molti farmaci vengono somministrati a dose ridotte in pazienti < 5 Kg, < 10 Kg, < 6 mesi, < 12 mesi. CVC essenziale strumento nel neonato/lattante.

10 Neuroblastoma E il tumore più frequente al di sotto dell anno di età. Nel 60% dei casi sede addominale (> surrene). Metastatico all esordio in circa ¼ dei casi. Stadio IVs in circa 30% dei pazienti. Atteggiamento terapeutico Astensione dal trattamento ed attento wait and see (regressione spontanea?). Sintomi generali e locali. Talvolta crescita tumultuosa del tumore con severa epatomegalia problemi respiratori.

11 Il neuroblastoma nei primi 6 mesi di vita Spesso le dimensioni sono rilevanti con un corteo di sintomi legati all ingombro meccanico. La compressione di strutture vicine può causare altri segni o disturbi.

12 Talvolta non resecabile e metastatico all esordio Non sempre il NB nel primo anno di vita ha una prognosi buona. Estensione. FRC. Markers biologici. Grado di risposta al trattamento.

13 NB stadio IVs EFS circa 80% Progressione della malattia epatica e compromissione respiratoria. CID Complicanze iatrogene. Regressione spontanea in 30-80% dei casi. La CT (CB/VP16 o EDX/ADR) in tutti i casi con sintomi per la riduzione della massa e dei disturbi correlati. VECCHIO-Wilms bilaterale.pdf

14 Tumore di Wilms I tumori renali costituiscono neoplasie < 12 mesi di età. circa l 11% delle La varietà più comune < 6 mesi è il nefroma mesoblastico congenito (una chirurgia radicale completa il trattamento). La modalità della presentazione clinica non differisce rispetto a quella dei bimbi più grandi. Maggior numero di eventi da tossicità. Riduzione di dose per tutti i chemioterapici. Schema a 2 o 3 farmaci (VCR, ACT-D, ADR). Ottimo outcome in tutti i casi.

15 Tumore di Wilms Talvolta grosse masse non resecabili con mts polmonari bilaterali. Equilibrio respiratorio precario. Labile profilo metabolico. Biopsia CVC e CT subito su riscontri clinici e radiologici. CID, anomalie elettrolitiche, compenso cardiocircolatorio. Generosa terapia supporto. Attenzione alla VOD!

16 Chirurgia d emblè o CT preoperatoria

17 Una complicanza temibile: HTS o VOD HTS Hepatopathy-thrombocytopenia syndrome Incidenza 2-4%, maggiore nei bambini < 12 mesi. Rapporto diretto con la dose di ACT-D. Epatopatia severa epatomegalia con indici di necrosi ed anormalità dei parametri di funzionalità epatica. Grave trombocitopenia (PLTS < / l). Sono generalmente presenti ittero, ascite, transaminasi > u/l, allungamento del tempo di protrombina con CID biologica o clinica. I bambini che sviluppano la trombocitopenia dopo ACT-D sono a rischio di presentare la sindrome per cui andrebbero ridotte le dosi.

18 Una complicanza temibile: HTS o VOD VOD Veno Occlusive Disease Incidenza 5-8%, maggiore nei bambini < 12 mesi. Epatomegalia, aumento di peso, ascite e ittero. Effetto del danno endoteliale delle venule epatiche con necrosi degli epatociti, proliferazione fibrosa ed occlusione delle vene centrolubulari. Aumento più cospicuo delle transaminasi nei bambini < 12 mesi. Può comparire anche durante la CT post-operatoria. Trombocitopenia ed alterazioni coagulazione incostanti. I sintomi più frequenti sono epatomegalia ed ascite (80%). Rapporto diretto con la somministrazione di ACT-D.

19 Sarcomi delle parti molli I sarcomi delle parti molli sono circa il 5% dei tumori nel 1 anno di vita. Diversamente da NB e TW la prognosi non è migliore < 12 mesi. Maggiore incidenza di sarcomi indifferenziati in questa fascia di età. Localizzazione pelvica (vescica, vagina, prostata) più frequente < 12 mesi. Maggior numero di recidive e % di mortalità. Minore ricorso alla RT locale per problemi di morbidità.

20 Epatoblastoma L epatoblastoma è il tumore più comune del fegato. Nel bambino < 1 anno ha una incidenza di 11/ Il 68% di epatoblastomi viene diagnosticato nei primi 2 anni di età. Il 4% è presente già alla nascita. Le implicazioni nella gestione non differiscono da quelle degli altre neoplasie del lattante. Riduzione delle dosi CT in base all età ed al peso.

21 Conclusioni Aspetti epidemiologici peculiari nel 1 anno ed in età neonatale. I segni e sintomi clinici possono essere insidiosi e di difficile rilievo. Esami di imaging richiedono sempre il supporto anestesiologicorianimatorio. Molti aspetti anatomo-patologici, essendo spesso molto peculiari, richiedono una particolare expertise. L approccio mostra complessità inversamente proporzionali all età del paziente, già dal primo atto chirurgico, per la particolare labilità del neonato/lattante. Le dosi dei chemioterapici vanno adattate per evitare rischi di tossicità e sequele a lungo termine con una riduzione in funzione del peso e dell età. La radioterapia locale è un arma che viene meno in gran parte dei casi. Ruolo di primo piano del CVC e della terapia di supporto.

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