Tumore del rene 1. INFORMAZIONI GENERALI. 1.1 Che cos é la malattia e come si cura.

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1 Pagina 1 di 10 startoncology.net Tumore del rene Capitolo Autori e Revisori 1. INFORMAZIONI GENERALI 1.1 Che cos é la malattia e come si cura Quali sono le cause del tumore del rene? Alcuni individui prensetano un rischio più alto di altri di sviluppare il tumore del rene dovuto alla presenza di uno o più dei seguenti fattori di rischio: il fumo di tabacco (tabagismo): raddoppia la probabilità di sviluppare tumore del rene ed eliminarlo potrebbe prevenire del per cento i casi tra gli adulti; alcune occupazioni: chi lavora a contatto con metalli pesanti, derivati cancerogeni del petrolio, idrocarburi, solventi per la pulizia a secco e amianto è più a rischio di sviluppare cancro al rene; obesità: esiste una correlazione lineare tra l aumento del peso corporeo e l aumentare del rischio di tumore renale; la dieta: le diete ricche di vegetali possono avere un ruolo protettivo, mentre quelle ricche di carne rossa e formaggi potrebbero aumentare la probabilità di insorgenza di cancro al rene; pre-esistenti malattie del rene e del tratto urinario, come calcoli o infezioni, aumentano il rischio insieme a chi soffre di malattia cistica renale dovuta a lunghi periodi di dialisi; storia familiare di tumori del rene a carattere ereditario, come la sindrome di Von Hippel Lindau, la sindrome di Birth Hogg Dobe o l HPRC, che potrebbero aumentare il rischio sviluppare il tumore in età più giovane; chi soffre di problemi renali legati all assunzione cronica di analgesici come la fenacetina o i FANS è a richio di sviluppare tumore del rene; un aumento del rischio si ha anche nei pazienti trattati con radiazioni ionizzanti per la spondilite anchilosante o il carcinoma della cervice e quelli che hanno ricevuto radio-224 per la terapia della tubercolosi ossea o spondolite anchilosante. E un tumore frequente? Non è tra i più frequenti: in Europa colpisce persone all anno. Rappresenta circa il 3 e il 2 per cento dei tumori che colpiscono gli uomini e le donne. Come si cura? L intervento chirurgico è il trattamento principale e consiste nell asportazione del tumore o parte di esso a seconda dello stadio della malattia. Per il tumore del rene in stadio avanzato si impiega l immunoterapia, mentre chemioterapia e radioterapia vengono utilizzate utilizzate prima o dopo l intervento chirurgico. Se non è possibile intervenire chirurgicamente chemioterapia e radioterapia sono impiegate come cure palliative.

2 Pagina 2 di 10 Cosa tenere sotto controllo? I sintomi del tumore del rene compaioni spesso quando la malattia è già avanzata. Solo nel 10 per cento dei casi si manifestano i seguenti sintomi: presenza di sangue nelle urine (ematuria); dolore nella zona pelvica o dolore persistente a un fianco; massa palpabile. Possono essere presenti anche altri sintomi più generici come debolezza, perdita di peso, febbre, ipertensione, anemia, ipercalcemia (aumento di calcio) ed eritrocitosi (aumento dei globuli rossi). 2. TUMORE DEL RENE: CHE COS E', COME SI CONTRAE, COME SI DIAGNOSTICA 2.1 Cosa sono i reni I reni sono due organi posti ai lati della colonna vertebrale, tra la XII vertebra toracica e la III vertebra lombare. La regione più esterna prende il nome di corticale; quella interna si chiama midollare. All interno del rene sono inoltre presenti dei canali, responsabili dei processi di filtrazione, riassorbimento e secrezione di acqua, sostanze tossiche ed elettroliti. Regolano quindi il bilancio dei sali minerali nell organismo e la pressione arteriosa, stimolando anche la produzione di globuli rossi. Il rene fa parte del tratto urinario, composto da: reni, ureteri, vescica, uretra.i reni producono l urina che confluirà poi attraversi gli ureteri alla vescica, e tramite l uretra espulsa dall organismo. 2.2 Che cos é il tumore del rene Il tumore del rene si forma quando le cellule dell epitelio dei tubuli prossimali nella corticale o più raramente nella midollare (tutte parti del rene) si moltiplicano in modo incontrollato, anomalo. Il tumore maligno del rene più comune negli adulti è il carcinoma a cellule renali, in cui il 70 per cento circa delle cellule tumorali mostrano un citoplasma chiaro a causa della presenza di sostanze colesterolo-simili. Per questo motivo viene chiamato anche carcinoma a cellule chiare La dimensione del fenomeno Quante persone si ammalano di tumore del rene ogni anno in Europa? L incidenza in Europa è di circa nuovi casi all anno tra uomini e donne.quante persone si ammalano di tumore del rene negli Stati Uniti? L incidenza negli Stati Uniti è di circa nuovi casi all anno tra uomini e donne. Ci sono differenze di età e di sesso nella frequenza del tumore? Il tumore del rene è più frequente tra gli uomini, con il 3 per cento, mentre rappresenta il 2 per cento dei tumori che colpiscono le donne. Si verifica più comunemente tra i 50 e i 70 anni.

3 Pagina 3 di I fattori di rischio I fattori di rischio Alcune persone presentano un rischio più alto rispetto ad altre di sviluppare un tumore del rene. Ciò può dipendere da diversi tori di rischio» fattore di rischio è ciò che aumenta la probabilità di una persona di contrarre una malattia, come il tumore; avere uno o più fattori di rischio non significa però necessariamente ammalarsi. I principali fattori di rischio per il tumore del rene sono: il fumo di tabacco (tabagismo): raddoppia la probabilità di sviluppare tumore del rene ed eliminarlo potrebbe prevenire del per cento i casi tra gli adulti; alcune occupazioni: chi lavora a contatto con metalli pesanti, derivati cancerogeni del petrolio, idrocarburi, solventi per la pulizia a secco e amianto è più a rischio di sviluppare cancro al rene; obesità: esiste una correlazione lineare tra l aumento del peso corporeo e l aumentare del rischio di tumore renale; la dieta: le diete ricche di vegetali possono avere un ruolo protettivo, mentre quelle ricche di carne rossa e formaggi potrebbero aumentare la probabilità di insorgenza di cancro al rene; pre-esistenti malattie del rene e del tratto urinario, come calcoli o infezioni, aumentano il rischio insieme a chi soffre di malattia cistica renale dovuta a lunghi periodi di dialisi; storia familiare di tumori del rene a carattere ereditario, come la sindrome di VonHippel Lindau, la sindrome di Birth Hogg Dobe o l HPRC, che potrebbero aumentare il rischio sviluppare il tumore in età più giovane; chi soffre di problemi renali legati all assunzione cronica di analgesici come la fenacetina o i FANS è a richio di sviluppare tumore del rene; un aumento del rischio si ha anche nei pazienti trattati con radiazioni ionizzanti per la spondilite anchilosante o il carcinoma della cervice e quelli che hanno ricevuto radio-224 per la terapia della tubercolosi ossea o spondolite anchilosante Attenzione a Il fumo di tabacco: raddoppia il rischio di ammalarsi di tumore del rene. La dieta: è consigliabile seguire un alimentazione ricca di frutta e verdure, riducendo il consumo di carni rosse e formaggi. Condizioni di salute: in caso di malattie del rene o del tratto urinario; se si è stati sottoposti a terapia cronica con FANS o fenacetina; radiazioni ionizzanti o radio-224; in caso di storia familiare di tumore del rene.e consigliabile prestare particolare attenzione all eventuale presenza di sangue nelle urine, dolore persistente a un fianco, massa palpabile, o concomitanza di più dei seguenti sintomi generici: debolezza, perdita di peso, febbre, ipertensione, anemia, aumento di calcio o aumento di globuli rossi. In presenza di questi sintomi è opportuno rivolgersi al medico.

4 Pagina 4 di Come si manifesta il tumore del rene Informazioni generali Il tumore del rene difficilmente é diagnosticabile nella fase iniziale della malattia. Spesso i sintomi sono di carattere generico, come debolezza, perdita di peso, febbre, o anemia, ipercalcemia (aumento di calcio), eritrocitosi (aumento dei globuli rossi). Solo nel 10 per cento dei casi, e a malattia avanzata, si manifesta la seguente triade di sintomi: presenza di sangue nelle urine (ematuria); dolore persistente a un fianco; massa palpabile. 2.5 La diagnosi Come si stabilisce se si tratta di un tumore del rene Di fronte a sintomi sospetti, il medico dovrà arrivare a formulare una diagnosi precisa: dovrà cioè stabilire se si trova realmente di fronte a un tumore del rene e, in caso affermativo, quali caratteristiche ha quel tumore. Per fare questo può ricorrere a una serie di esami: ecografia: è una tecnica radiologica particolarmente indicata nella fase precoce della diagnosi. Il carcinoma renale viene sempre più spesso diagnosticato per caso nel corso di un ecografia all addome eseguita per sintomi non specifici. Permette di visualizzare le parti interne del corpo: utilizza onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni) che rimbalzano contro gli organi o le parti che si vogliono indagare producendo un eco, che viene tradotta in immagini a due dimensioni. Ha una sensibilità del 60 per cento nell evidenziare piccoli tumori e dell 85 per cento per quelli più grandi. Tomografia Computerizzata (TC) o Risonanza Magnetica (RM): si tratta di esami radiografici sofisticati, che fotografano parti interne del corpo attraverso l uso di un computer; questi esami sono spesso eseguiti previa somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto. La TC risulta migliore nello studio della stadiazione del tumore del rene, con una sensibilità del 90 per cento per masse inferiori a 3cm e superiore del 95 per cento per masse maggiori. Radiologia tradizionale (Rx): usa i raggi X per fotografare parti interne del corpo. Le radiografie al torace sono usate per identificare eventuali metastasi polmonari. scan osseo: è l esame dello scheletro. Viene somministrata al paziente una sostanza radioattiva, a cui segue dopo alcune ore un esame radiografico con TC o RM per individuare aree di possibile diffusione della malattia a livello dello scheletro Sono pericolosi questi esami per il paziente? Si tratta di esami tendenzialmente ben tollerati e non dolorosi. Al momento della prescrizione, è opportuno che il paziente riceva le necessarie informazioni in relazione ai diversi esami a cui verrà sottoposto.

5 Pagina 5 di COME SI CURA IL TUMORE DEL RENE 3.1 Informazioni generali Per scegliere la terapia (o la combinazione di terapie) più appropriata il medico considera diversi fattori: la sede in cui si è formato il tumore, lo stadio del tumore, ovvero lo spessore e l eventuale diffusione nei linfonodi e negli organi più o meno vicini, la velocità con la quale il tumore cresce, le condizioni di salute generale del paziente e la presenza di eventuali problemi medici concomitanti. 3.2 Quali terapie vengono impiegate attualmente? Le diverse strategie terapeutiche per il trattamento del tumore del rene vengono definite essenzialmente sulla base dello stadio della malattia. Le terapie standard attualmente impiegate sono la chirurgia, l immunoterapia, la chemioterapia e la radioterapia. Esistono inoltre studi clinici a cui, i pazienti affetti da tumore del rene con specifiche caratteristiche, possono partecipare dopo consenso informato. 3.3 La chirurgia Quando è opportuno l intervento chirurgico? Nel trattamento del tumore del rene la chirurgia è un atto terapeutico finalizzato a rimuovere il tumore Quali interventi chirurgici vengono impiegati per il tumore del rene? Le principali procedure chirurgiche impiegate sono la nefrectomia radicale, la nefrectomia semplice o la nefrectomia parziale In cosa si differenziano le procedure di intervento chirurgico? Il tipo di intervento chirurgico viene deciso in base alla diffusione e allo stadio del tumore del rene. In particolare: la nefrectomia radicale si utilizza per gli stadi più avanzati del tumore del rene, ma non ancora in metastasi. Il chirurgo rimuove tutto il rene, la ghiandola surrenale, il tessuto sdiposo intorno al rene e disseziona i linfonodi regionali. la nefrectomia semplice è impiegata negli stadi iniziali della malattia, quando il tumore è confinato nel rene. E prevista l asportazione chirurgica del solo rene. la nefrectomia parziale è riservata alle situazioni di tumore bilaterale (che colpisce entrambi i reni) o in pazienti con un solo rene. In questo caso una nefrectomia totale rischia di alterare la funzionalità renale. Oppure, come terapia del tumore del rene in stadio iniziale.

6 Pagina 6 di Quali sono i possibili effetti collaterali dell intervento chirurgico? Gli effetti collaterali legati all intervento chirurgico dipendono dal volume e dall area della superficie interessata dall intervento stesso, e dall abilità del chirurgo. Le possibili complicanze sono: emorragie, ostruzione uretrale, insufficienza renale e formazione di fistole urinarie. In particolare in seguito a nefrectomia radicale la mortalità operatoria è dell 1-5 per cento Che impatto psicologico può avere l intervento chirurgico? Di fronte alla notizia di un intervento chirurgico la persona può: sentire minacciata la propria integrità psicofisica, avere timore di affidarsi nelle mani di un estraneo, avere paura per l intervento stesso e temere danni al proprio corpo, preoccuparsi per la separazione dalla famiglia.quando l intervento chirurgico riguarda un organo interno, come in questo caso il rene, può accadere che la persona reprima alcune emozioni, soprattutto la rabbia e l aggressività, mentre possono aumentare la passività e l atteggiamento di rinuncia.per limitare tali reazioni è consigliabile esprimere paure e dubbi al proprio medico: un buon rapporto tra curante e paziente è fondamentale per affrontare la malattia. 3.4 La chemioterapia: quando viene impiegata, come funziona e che effetti collaterali può avere Quando viene impiegata la chemioterapia? La chemioterapia, terapia con farmaci antitumorali, può essere somministrata prima dell intervento chirurgico (chemioterapia primaria), al fine di ridurre le dimensioni del tumore, oppure può essere somministrata dopo l intervento chirurgico (chemioterapia adiuvante). Negli stadi più avanzati del tumore e/o dove non è possibile intervenire chirurgicamente, il ruolo della chemioterapia è palliativo, in grado di dare sollievo ai sintomi ma non di guarire completamente Come funziona la chemioterapia? La chemioterapia utilizza farmaci in grado di uccidere le cellule tumorali (chemioterapici, antitumorali), che possono essere somministrati per bocca o iniettati, per via intramuscolare o per via endovenosa. I farmaci possono essere somministrati singolarmente o, più comunemente, in combinazione tra loro. Una volta entrati nel flusso sanguigno, i farmaci vengono trasportati attraverso tutto il corpo, per questo la chemioterapia viene definita un trattamento sistemico Quali effetti collaterali può avere la chemioterapia e come si possono affrontare? Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono principalmente dai farmaci e dalle dosi in cui questi sono somministrati. I farmaci utilizzati per la terapia del tumore del rene sono generalmente ben tollerati; possono manifestarsi:

7 Pagina 7 di 10 Nausea, vomito e diarrea: sono dovuti all azione diretta dei farmaci sullo stomaco e sull intestino o sulla zona del cervello che controlla il vomito. Esistono dei farmaci che agiscono direttamente sulla zona dell encefalo dove è controllato il riflesso del vomito, alleviandolo. Perdita di capelli: alopecia in termine tecnico, può interessare non solo i capelli, ma tutti i peli del corpo, che comunque ricrescono dopo la fine delle cure. Questo tipo di alopecia non è curabile con farmaci, molti scelgono quindi di usare cappelli, turbanti, sciarpe o parrucche. Durante la chemioterapia o radioterapia è opportuno:- usare spazzole morbide;- non tingere i capelli o fare la permanente;- usare shampoo neutri per lavarli e aria tiepida per asciugarli. Anemia, infezioni ed emorragie: sono conseguenze degli effetti delle terapie antitumorali sul midollo osseo, con riduzione del numero di globuli rossi, bianchi e piastrine nel sangue. Flebiti, trombosi e tossicità cardiaca: le prime si manifestano soprattutto nella sede di iniezione dei farmaci, le seconde sono di tipo profondo, mentre la tossicità cardiaca è causata solo da alcuni farmaci. Neuropatia periferica: causata solo da alcuni farmaci, comporta una sofferenza dei nervi periferici che causano turbe della sensibilità o, più di rado, della forza.la maggior parte degli effetti collaterali della chemioterapia regredisce una volta concluso il trattamento Che impatto psicologico può avere la chemioterapia? I risvolti psicologici sono simili a quelli riscontrati in persone malate di altri tumori e sottoposti a terapie simili, legati soprattutto agli effetti collaterali (come la nausea, il vomito, la perdita di capelli, l anoressia). Questi effetti indesiderati possono accentuare lo stato di ansia e di depressione della persona malata, con conseguenze sui rapporti familiari, sociali e lavorativi. E importante instaurare un buon rapporto col proprio medico per affrontare in modo consapevole e informato i possibili effetti collaterali della terapia e i modi per affrontarli. 3.5 L immunoterapia: quando viene impiegata, come funziona e che effetti collaterali può avere Quando viene impiegata l immunoterapia? L immunoterapia con interferone e interleuchina-2, utilizzati da soli o in associazione ai farmaci chemioterapici, è impiegata nel trattamento del carcinoma renale avanzato Come funziona l immunoterapia? L immunoterapia consiste nella stimolazione del sistema immunitario attraverso sostanze prodotte dall organismo stesso o preparate in laboratorio. Lo scopo è quello di ripristinare le normali difese naturali del corpo. L interferone agisce come antivirale e antiproliferante. Dà una risposta obiettiva solo nel 15 per cento dei pazienti, ma solo una minima parte delle risposte si mantengono nel tempo. Non esiste una dose standard di somministrazione. L interleuchina-2 agisce attraverso l attivazione dei linfociti T e delle cellule del sistema immunitario Natural Killer. E somministrata in bolo ad alte dosi o sottocutanea in basse dosi. In questo ultimo caso si hanno risposte variabili tra l 11 al 29 per cento. La somministrazione in vena

8 Pagina 8 di 10 ad alte dosi ha permesso di ottenere il 7 per cento di remissioni complete, ma rispetto alle dosi basse comporta un alta tossicità. L associazione interferone e interleuchina-2 o la chemio-immunoterapia migliorano l attività dei singoli farmaci ma aumentano anche la tossicità Quali effetti collaterali può avere l immunoterapia? Gli effetti collaterali dipendono dalle dosi di interferone e interleuchina somministrate: Sindrome simil influenzale durante terapia con interferone, con febbre, mal di testa e debolezza. Ipotensione, ritenzione idrica e distress respiratorio per la terapia con interleuchina La radioterapia: quando viene impiegata e come funziona3.6.1 Quando viene impiegata la radioterapia? Come la chemioterapia, anche la radioterapia può essere prescritta prima dell intervento chirurgico, al fine di ridurre le dimensioni del tumore, dopo l intervento chirurgico (in questo caso si parla di trattamento radioterapico adiuvante), oppure può essere impiegata come trattamento palliativo Come funziona la radioterapia? Sfrutta le radiazioni dei raggi X o di altre fonti radianti per uccidere le cellule tumorali e viene somministrata dall esterno del corpo attraverso una macchina. 3.7 Quali altre terapie esistono per il tumore del rene? Sono in fase di sperimentazione nuovi farmaci per cui è possibile richiedere la partecipazione agli studi clinici. In particolare sono in studio farmaci anti-angiogenesi (che agiscono sulla formazione di nuovi vasi sanguigni intorno al tumore, inibindola), che hanno dimostrato una risposta ma ancora nessun vantaggio in sopravvivenza. La sopravvivenza sembra aumentare, invece, con l uso di analoghi della rapamicina. Recentemente sono stati approvati per il carcinoma del rene metastatico il sunitinib e il sorafenib, inibitori della tirosinkinasi, che aumentano la sopravvivenza, con la seguente tossicità: diarrea, rash cutaneo e ipertensione. 4. GLI STADI DEL TUMORE DEL RENE 4.1 Come si stabilisce lo stadio del tumore del rene Una volta scoperta la presenza di un tumore del rene, è necessario stabilirne alcune caratteristiche, secondo cui ne viene determinato lo stadio. La classificazione tiene conto dei seguenti aspetti: sede in cui è localizzato il tumore; dimensione della massa tumorale; diffusione delle cellule tumorali nei linfonodi regionali (nella stessa area in cui è presente il tumore primitivo);

9 Pagina 9 di 10 presenza di metastasi a distanza: le cellule tumorali vengono trasportate in altri organi lontani dalla sede originaria attraverso il sangue.per determinare questi parametri e stabilire a che stadio si trova il tumore del rene, ci si avvarrà degli esami citati per la diagnosi. 4.2 Il trattamento del tumore del rene a seconda dello stadio Tabella. Il trattmaento a seconda dello stadio Stadio Stadio I descrizione: Il tumore è confinato al rene e non supera i 7cm. Stadio II descrizione: Il tumore è confinato al rene e ha una dimensione superiore ai 7cm. Stadio III descrizione: Il tumore invade il surrene e/o il grasso intorno e/o la vena renale, o la vena cava inferiore o i linfonodi circostanti. Stadio IV descrizione: è Il tumore invade gli organi circostanti e/o a distanza. Terapia L approggio standard è la chirurgia: nefrectomia semplice. Per i pazienti che mostrano controindicazioni alla chirurgia è consigliabile la radioterapia. L approccio standard è la chirurgia: nefrectomia semplice. Per i pazienti che mostrano controindicazioni alla chirurgia è consigliabile la radioterapia. L approccio standard è la chirurgia: nefrectomia radicale con asportazione dei linfonodi regionali e asportazione dei vasi/vene coinvolti. Può essere preceduta o seguita da radioterapia, indispensabile invece per quei pazienti che presentano controindicazioni sia alla nefrectomia. La nefrectomia parziale è consigliata a chi soffre di tumore bilaterale o pazienti con un solo rene. Il trattamento standard è l immunoterapia, insieme ai nuovi farmaci anti-angiogenesi. Sono stati inoltre approvati due nuovi farmaci inibitori delle tirosinkinasi. In pazienti che presentano ancora sintomi legati al tumore primario si può applicare una nefrectomia palliativa a scopo sintomatico, per migliorare la qualità della vita. Ogni terapia deve includere il trattamento per il controllo del dolore. Lo stesso trattamento viene riservato ai casi di recidiva. 5. LA PROGNOSI 5.1 Informazioni generali La prognosi indica le probabilità che la cura offerta alla persona malata di tumore abbia successo. Si tratta di dati statistici ricavati da studi che osservano l andamento della malattia in un alto numero di pazienti. E importante ricordare che queste statistiche sono indicative: nessun medico è in grado di dire esattamente quale sarà l esito della cura in un singolo paziente o quanto tempo questo paziente vivrà.

10 Pagina 10 di 10 La prognosi, infatti, dipende da diversi fattori, che hanno a che vedere con il singolo paziente. La prognosi, in caso di tumore del rene, dipende dai seguenti fattori: lo stadio; il grado; le dimensioni; le condizioni generali del paziente; l età. 5.2 La prognosi nel tumore del rene Sopravvivenza a 10 anni dopo nefrectomia è del 70 per cento per le forme confinate al rene, del 58 per cento per le forme che hanno invaso il grasso circostante e del 35 per cento nel caso di interessamento dei linfonodi. In caso di metastasi sono considerati valori di prognosi negativa un aumento della fosfatasi alcalina, anemia e presenza di tumori secondari alle ossa. Sopravvivenza a 5 anni per i pazienti affetti da carcinoma renale metastatico è compresa tra 0 e 20 per cento. La sopravvivenza migliore si ha in pazienti che presentano: un lungo intervallo libero da malattia tra la nefrectomia e la comparsa di metastasi, metastasi solo polmonare, buon performance status, rimozione radicale del tumore primitivo. 6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO 6.1 Il follow-up: informazioni generali Dopo aver completato tutti i trattamenti, lo specialista pianificherà una serie di visite successive e di esami ulteriori, per controllare gli effetti delle terapie e accertarsi che il tumore non si riformi. Questa pianificazione di controlli nel tempo prende il nome di follow up (controlli clinici periodici). 6.2 Il follow-up nel tumore del rene Nel caso di tumore del rene il follow-up di pazienti con malattia localizzata sottoposti a nefrectomia radicale si basa sul rischio di recidiva, sede di recidiva e tempo di recidiva. In particolare, visto che la terapia migliore è quella chirurgica, bisogna tenere sotto controllo gli organi suscettibili di intervento: polmone, linfonodi retroperitoneali, fegato, ossa, surrene e rene. Il follow-up è consigliato per almeno 5 anni e comprende il seguente programma di esami: esami ematobiochimici, radiografia del torace ed ecografia addominale. Vanno ripetuti ogni anno in pazienti con prognosi favorevole (assenza di invasione venosa o linfativa) ed ogni 6 mesi in pazienti con prognosi sfavorevole. Dr. Maura Betti (Author) Ospedale Silvestrini Perugia, Italy mail: mab2002@libero.it Dr.ssa Enrichetta Corgna (Author) Ospedale Silvestrini Perugia, Italia mail: ecorgna@libero.it 2014 Startoncology