Allegato (A) Schema esemplificativo della domanda. Al Magnifico Rettore dell'università di Pisa Lungarno Pacinotti, PISA

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Carla Corradi
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1 Schema esemplificativo della domanda Allegato (A) Al Magnifico Rettore dell'università di Pisa Lungarno Pacinotti, PISA ii/la sottoscritto/a Cognome: Nome: Nato/a il a, (Provincia ), Nazione Cittadinanza: Sesso (M/F) e residente in (via e numero) (città) (Provincia/Stato ) (codice postale), Nazione ; CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare, per l'anno accademico , al concorso pubblico per l'ammissione al Corso di Laurea Magistrale in Materials and Nanotechnology, LM-53 offerto congiuntamente dai Dipartimenti di Ingegneria Civile e Industriale, Ingegneria dell Informazione, Fisica, e Chimica e Chimica industriale dell'università di Pisa. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità: a) il proprio codice fiscale ; (dichiarazione obbligatoria per i cittadini italiani e stranieri residenti in Italia) b) di possedere: 1. il diploma di laurea ai sensi del vecchio ordinamento in (titolo del corso di laurea) conseguito in data presso l Università di con voto finale (se applicabile) ; anno di prima immatricolazione, durata del corso di laurea ; 2. la laurea specialistica ex D.M. 509/99 e successive modificazioni ed integrazioni in (titolo del corso di laurea) conseguita in data presso l Università di con voto finale (se applicabile) ; anno di prima immatricolazione, durata del corso di laurea ; 3. la laurea magistrale ex D.M. 270/04 in (titolo del corso di laurea) conseguita in data presso l Università di con voto finale (se applicabile) ; anno di prima immatricolazione, durata del corso di laurea ;

2 4. il seguente titolo di studio estero (titolo del corso di laurea) conseguito in data presso l Università di con voto finale (se applicabile) ; anno di prima immatricolazione, durata del corso di laurea ; oppure di prevedere di conseguire il titolo di (titolo del corso di laurea) entro il (non oltre 31/07/2017 per i Candidati non-ue e non oltre il 31 dicembre 2017 per i Candidati UE) presso l Università di ; anno di prima immatricolazione, durata del corso di laurea. c) di non essere mai stato condannato per un reato e che non avere procedimenti penali in corso; d) di possedere una media ponderata dei voti (Cumulative Grade Point Average) di ; e) di avere conoscenza della lingua inglese parlata e scritta a livello anni di studio della lingua inglese: certificazioni possedute: f) di eleggere il proprio domicilio ai fini della selezione in Via:, n. Comune C.A.P., Provincia, Nazione Telefono: Cell. Skype id: g) di intendere presentare, in caso di ammissione al Corso, la propria domanda di pre-iscrizione all Ambasciata Italiana o Consolato in h) di autorizzare l'università di Pisa al trattamento dei propri dati personali per la gestione delle procedure concorsuali in conformità all art. 11 D.lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ). Allega, così come previsto all art. 3 del bando la seguente documentazione (tutti i documenti devono essere in formato pdf e devono essere nominati come di seguito specificato): a) Cognome_Nome_CV.pdf: il proprio Curriculum Vitae et Studiorum (in inglese), con particolare attenzione alla descrizione del percorso di crescita culturale, formativa e professionale, premi, pubblicazioni, risultati scientifici e qualsiasi altra informazione utile alla valutazione del candidato; b) Cognome_Nome_Certificate.pdf: la copia del certificato di laurea (se applicabile) e la traduzione dello stesso se redatto in lingue diverse dall italiano o dall inglese; c) Cognome_Nome_Transcripts.pdf: la lista completa degli esami e delle prove sostenute nel corso di studi seguito, con l indicazione per ciascuno di essi del numero di crediti corrispondente e dell eventuale votazione riportata (in inglese o italiano) e, se prevista, l indicazione della prova finale, della votazione riportata e la data di sostenimento della stessa, allegando copia di certificazione rilasciata dall Università di provenienza; d) Cognome_Nome_Thesis.pdf: breve riassunto (5 pagine al massimo) della Tesi di Laurea di I livello oppure un breve riassunto (5 pagine al massimo) delle attività di Tesi in corso, se non si e ancora conseguito la Laurea; e) Cognome_Nome_Passport.pdf: la copia del passaporto o di qualsiasi altro documento di identità internazionale in corso di validità ; f) Cognome_Nome_English.pdf (opzionale): una copia della certificazione della conoscenza della lingua inglese eventualmente posseduta (almeno livello intermedio B1); g) Cognome_Nome_Other.pdf (opzionale): una copia di ogni altro documento o informazione ritenuta utile (documenti redatti in lingue diverse dall italiano e dall inglese devono essere accompagnati da un riepilogo in una delle lingue di cui sopra). Dichiara infine di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

3 Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare le eventuali variazioni successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali e telegrafici, o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore. Data Firma

4 Allegato (B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Art. 46 del DPR 445 del 28/12/2000 Il/la sottoscritto/a Nato/a a provincia di ( ) il residente a provincia di ( ) Via/Piazza n. Consapevole delle responsabilità penali previste dagli artt.75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA Data Il/la Dichiarante Esente da autentica di firma ed esente da imposta di bollo

5 Allegato (C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' Artt. 19 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia di ( ) il residente a provincia di ( ) Via/Piazza n. Consapevole delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA (a titolo esemplificativo: che il curriculum formativo e scientifico presentato contiene informazioni veritiere e che le copie dei titoli o delle pubblicazioni presentate sono conformi all originale) Data Il/la Dichiarante Esente da autentica di firma ed esente da imposta di bollo

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