Al Comune di BENEVENTO

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1 SOMMINISTRZIONE DI LIMENTI E BEVNDE IN CIRCOLO PRIVTO DERENTE D ENTE NZIONLE CON FINLIT SSISTENZILI SEGNLZIONE CERTIFICT DI INIZIO TTIVIT l Comune di BENEVENTO i sensi della L. n. 287/1991 (art. 5) e D.P.R. 4 aprile 2001, n. 235 (art.2) e del D.L. 78/2010 (L. 122/2010) IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune in qualità di: Via, Piazza, ecc. N. C..P. Presidente pro-tempore Partita IV (se diversa da C.F.) denominazione del circolo con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C..P. Tel. ffiliato al seguente Ente Nazionale con finalità assistenziali titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri) rilasciato da Questura di con n. in data / / valido fino al / / per il seguente motivo che si allega in fotocopia. Trasmette segnalazione certificata di inizio attività relativa a: B C PERTUR VRIZIONI B1 VRIZIONE PRESIDENTE B2 VRIZIONE GESTORE CESSZIONE TTIVITÀ segnala quanto contenuto nella rispettiva sezione: C O M P I L R E I N S T M P T E L L O

2 SEZIONE PERTUR IL CIRCOLO UBICTO NEL Comune di Benevento Via,Viale, Piazza, ecc. N. TIPOLOGI DELL TTIVIT ttività di somministrazione ai soci di sole bevande ttività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande CRTTERE Permanente Stagionale dal / / al / / SUPERFICIE DEI LOCLI DI SOMMINISTRZIONE SUPERFICIE COMPLESSIV DEL CIRCOLO mq. mq. SEZIONE B VRIZIONI IL CIRCOLO UBICTO NEL Comune di Benevento Via,Viale, Piazza,ecc. N. ttività di somministrazione ai soci di sole bevande ttività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande (compresa la superficie adibita ad altri usi CRTTERE Permanente Stagionale dal / / al / / SUPERFICIE DEI LOCLI DI SOMMINISTRZIONE mq. SUPERFICIE COMPLESSIV DEL CIRCOLO mq. SEZIONE B1 VRIZIONE PRESIDENTE VRIZIONE PRESIDENTE da a il quale ha compilato il quadro

3 SEZIONE B2 VRIZIONI GESTORE H CESSTO L INCRICO DI GESTORE DELL TTIVIT DI SOMMINISTRZIONE ditta titolare/legale rappresentante L INCRICO VIENE FFIDTO : ditta titolare/legale rappresentante il quale ha compilato l allegato B IL CIRCOLO UBICTO NEL SEZIONE C - CESSZIONE DI TTIVITÀ Comune C..P. Via,Viale, Piazza,ecc. N. CESS DL / / PER: - cessazione attività somministrazione ai soci - chiusura definitiva del circolo - altro ttività di somministrazione ai soci di sole bevande ttività di somministrazione ai soci di alimenti e bevande SUPERFICIE DEI LOCLI DI SOMMINISTRZIONE SUPERFICIE COMPLESSIV DEL CIRCOLO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi CRTTERE Permanente Stagionale dal / / al / / mq.

4 QUDRO IL SOTTOSCRITTO, consapevole delle responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci, di falsità negli atti e di uso di documenti falsi puniti dall art.76 del DPR 445/2000, DICHIR: di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); che l associazione/circolo privato ha le caratteristiche di ente non commerciale e si trova nelle condizioni previste dall art.148, commi 3, 5 e 8 (ex art.111 commi 3, 4-bis e 4-quinquies) del Testo Unico delle Imposte sui Redditi; che i locali adibiti a somministrazione si trovano all interno della sede del circolo o dell ente collettivo e non hanno accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico; che all esterno non sono apposte insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzano l attività di somministrazione di alimenti e bevande esercitata all interno (D.M. n.564/92 e n.534/94); che ha disponibilità dei locali a titolo di proprietà / affitto / o altro I locali sono di proprietà di di aver presentato notifica ai fini della registrazione (art. 6 reg. CE 852/2004) prot. n. del / / di essere a conoscenza che rima dell'effettivo inizio attività deve essere presentata notifica ai fini della registrazione (art. 6 reg. CE 852/2004); che l'attività di somministrazione in oggetto viene: esercitata direttamente dai soci del circolo affidata in gestione a (vedi allegato ) (Eventuali annotazioni) (D COMPILRE PER RISPETTO NORMTIV INQUINMENTO CUSTICO L. n. 447/1995 e D.P.C.M. n.215/1999) 9. che l attività riguarda esclusivamente la somministrazione di alimenti e/o bevande e che nell esercizio non sono presenti sorgenti sonore significative; 10. che all interno del circolo sono previste attività che producono emissioni sonore e pertanto è stata predisposta la relazione previsionale di impatto acustico redatta da tecnico esperto in acustica ambientale; 11. altro ; (Eventuali annotazioni) LLEG: la seguente documentazione obbligatoria: Copia documento identità in corso di validità; Copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari); tto Costitutivo e Statuto dell associazione/circolo redatto nella forma dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata o registrata (in copia semplice non autenticata); Documentazione attestante l affiliazione ad un Ente Nazionale con finalità ssistenziali riconosciute con D.M.; Relazione tecnica asseverata redatta da tecnico abilitato relativa ai locali ove viene esercitata l attività contenente le dichiarazioni del possesso dei requisiti di conformità urbanistica-edilizia previsti dalla normativa vigente, igienico sanitari, di sicurezza dei luoghi di lavoro di sorvegliabilità dei locali e di impatto acustico (in particolare dovranno essere indicati i titoli autorizzativi in possesso : concessione edilizia, permesso di costruire, scia, dia, etc.); Verbale di nomina a Presidente del circolo; ltra documentazione ritenuta utile ai fini del procedimento:. Data FIRM del Titolare o Legale Rappresentante

5 LLEGTO DICHIRZIONE DEL GESTORE (solo in caso di affidamento in gestione dell attività di somministrazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune in qualità di: Via, Piazza, ecc. N. C..P. titolare dell omonima impresa individuale Partita IV (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C..P. Tel. N.di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCI di legale rappresentante della Società Cod. fiscale Partita IV (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C..P. Tel. N.d iscrizione al Registro Imprese CCI di DICHIR: 1.di aver ottenuto in affidamento in temporanea gestione l attività di somministrazione di alimenti e bevande ai soli soci all interno del Circolo denominato: ubicato in Via/P.za n. in seguito a: atto pubblico n. del redatto dal Notaio e registrato a il al n. scrittura privata n. del autenticata dal Notaio e registrata il al n. 2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 3. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; 4. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); 5.di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: 5.1 essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCI di con il n. per 5.2 aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti: nome dell Istituto sede oggetto del corso anno di conclusione 5.3 di aver esercitato in proprio l attività di vendita di prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande tipo di attività dal al n. iscrizione Registro Imprese CCI di n. R.E di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande nome impresa sede impresa nome impresa sede impresa quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al 5.5 di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, almeno triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti; titolo di studio Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990. FIRM

6 Data Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy) Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003, dichiara di essere stato informato che: i dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno; i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali; ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all art. 7 del d.lgs. n. 196/2003; il responsabile del trattamento dati è Dirigente/Resp. del procedimento