APPARATO LACRIMALE. L apparato lacrimale è costituito dal sistema di secrezione e dal sistema di drenaggio.

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1 APPARATO LACRIMALE DEFINIZIONE L apparato lacrimale è costituito dal sistema di secrezione e dal sistema di drenaggio. Anatomia Sistema di secrezione Circa il 95 % della componente acquosa delle lacrime è prodotta dalla ghiandola lacrimale principale, che è costituita da due porzioni: una orbitaria, situata nella fossa della ghiandola lacrimale dell osso frontale, ed una palpebrale più piccola. Il rimanente 5% circa della componente acquosa delle lacrime è prodotto dalle ghiandole lacrimali accessorie di Krause e Wolfring. Sistema di drenaggio (immagine 1) Il sistema di drenaggio dell apparato lacrimale è costituito dai puntini lacrimali e dai canalicoli lacrimali. I primi sono situati vicino al canto interno di ciascuna palpebra. I canalicoli lacrimali, invece sono costituiti da un tratto verticale (ampolla) di circa 2 mm ed uno orizzontale di circa 8 mm. Questi a loro volta si uniscono a formare un canalicolo comune che si apre nella parete laterale del sacco lacrimale, la cui continuazione costituisce il dotto nasolacrimale. TESTO DI DOCUMENTAZIONE INTERGRATIVA A CURA DEL CENTRO DI MICROCHIRURGIA 1

2 Insufficienza della componente acquosa delle lacrime L insufficienza della componente acquosa delle lacrime può essere dovuta a varie cause: Atrofia e fibrosi del tessuto ghiandolare lacrimale dovute a infiltrazione di cellule mononucleate che possono verificarsi in due situazioni patologiche: - cheratocongiuntivite secca pura: caratterizzata dal solo coinvolgimento delle ghiandole lacrimali; - sindrome di Sjogren: malattia autoimmune caratterizzata dalla frequente presenza di ipergammaglobulinemia (50% dei casi), fattore reumatoide (70-90% dei casi) e anticorpi antinucleo (fino all 80% dei casi). Il coinvolgimento delle ghiandole salivari causa secchezza delle fauci ed i pazienti lamentano difficoltà nella masticazione e deglutizione. In presenza di questi quadri clinici isolati si parla di sindrome di Sjogren primaria o sindrome sicca. L associazione con malattie del connettivo dà luogo alla sindrome di sjogren secondaria. L associazione più frequente è con l artrite reumatoide sieropositiva, seguono lupus eritematoso sistemico, sclerosi sistemica progressiva, artrite psoriasica, artrite cronica giovanile, polimiosite, tiroidismo di Hashimoto e cirrosi biliare primitiva. Danno o distruzione di tessuto ghiandolare lacrimale, dovuto a flogosi granulomatosa cronica o a neoplasie Assenza congenita o acquisita delle ghiandole lacrimali Blocco dei dotti escretori delle ghiandole lacrimali, esito di grave cicatrizzazione congiuntivale Lesioni neurogene Disfunzioni delle ghiandole di Meibomio, anche se il meccanismo non risulta tuttora ben chiaro. Fisiologia Le lacrime scorrono lungo il menisco ed entrano nei canalicoli per capillarità e per suzione. Circa il 70% delle lacrime defluisce dal canalicolo inferiore e il resto attraverso quello superiore. Ad ogni ammiccamento (ovvero movimento rapido di chiusura e riapertura delle palpebre) la porzione pretarsale del muscolo orbicolare comprime i tratti verticali dei canalicoli, accorcia quelli orizzontali e sposta i puntini medialmente (pompa lacrimale, immagine 2); contemporaneamente la porzione presettale si contrae espandendo il sacco e creando una pressione negativa che risucchia le lacrime dai canalicoli nel sacco. Quando gli occhi vengono riaperti, i muscoli si rilasciano, il sacco collassa e si forma una pressione positiva che spinge le lacrime lungo il dotto nel naso. La fuoriuscita di lacrime dalla rima palpebrale può essere dovuta a: - lacrimazione: dovuta ad ipersecrezione riflessa in seguito ad irritazione corneale o congiuntivale; - epifora: risultato di un insufficiente drenaggio lacrimale; le cause più comuni sono ostruzione meccanica e inefficienza della pompa lacrimale per lassità della palpebra inferiore o debolezza del muscolo orbicolare. TESTO DI DOCUMENTAZIONE INTERGRATIVA A CURA DEL CENTRO DI MICROCHIRURGIA 2

3 Chirurgia mininvasiva delle vie lacrimali In caso di epifora è possibile eseguire lavaggio o specillazione delle vie lacrimali; consiste in un sondaggio delle vie lacrimali, viene effettuato ambulatorialmente mediante l instillazione di alcune gocce di anestetico per via topica (nel fornice congiuntivale). Nel caso in cui si presenti ostruzione dei puntini lacrimali (stenosi primaria), la procedura iniziale è la dilatazione del puntino lacrimale stesso attraverso l utilizzo di un apposita sonda. Impianto di Plug lacrimali Nel caso in cui la dilatazione ripetuta del puntino lacrimale non dovesse migliorare la situazione e la sintomatologia del paziente, è possibile procedere, sempre in regime ambulatoriale, con l impianto di appositi plug lacrimali. Esistono due tipi di plug lacrimali, per e due situazioni opposte, epifora o secchezza: - Plug lacrimale forato (per l epifora) - DuraPlug (per la secchezza). Il primo è un plug lacrimale in silicone pre-montato su inseritore plastico, munito di pulsante di rilascio e di seconda estremità con punta affusolata, da utilizzarsi come dilatatore del puntino lacrimale. Il plug è costruito con un canale passante centrale di forma cilindrica, che mantiene il flusso lacrimale attraverso il canalicolo, assicurando la pervietà del puntino lacrimale in caso di stenosi. È prodotto interamente in silicone ed è munito di una testa a sezione ribassata, così da minimizzare l eventuale sensazione di corpo estraneo da parte del paziente. La particolare forma dell estremità del plug stesso è realizzata per creare una forza vettoriale che mantenga il plug aderente al puntino lacrimale. La morbidezza del silicone, inoltre, rende in ogni caso agevole l eventuale rimozione. Gli impianti DuraPlug, invece, vengono utilizzati nel trattamento della patologia dell occhio secco (ad esempio nella Sindrome di Sjogren). Sono prodotti in materiale sintetico, vengono inseriti tramite il puntino nel canalicolo lacrimale, per bloccare il drenaggio delle lacrime. TESTO DI DOCUMENTAZIONE INTERGRATIVA A CURA DEL CENTRO DI MICROCHIRURGIA 3

4 Bibliografia BRON A.J., Duke-Elder lecture. Prospectives for dry eye <Trans. Ophthalmol. Soc. United Kingdom>, KANSKI JACK J., Oftalmologia Clinica, 1990 MACKIE I.A., SEAL D.V., The questionable dry eye <Br. J. Ophthalmol.>, 1981 TUBERVILLE A.W., FREDERICK W.R., WOOD T.O., Punctal occlusion in tear deficiency syndromes, <Ophthalmology>, 1982 TESTO DI DOCUMENTAZIONE INTERGRATIVA A CURA DEL CENTRO DI MICROCHIRURGIA 4

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