ACUTE RENAL INJURY Dott Federico Pieruzzi. SS3 Nefrologia 06/05/14

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Alberta Annalisa Pugliese
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1 ACUTE RENAL INJURY Dott Federico Pieruzzi SS3 Nefrologia 06/05/14

2 DEFINIZIONE DANNO RENALE RAPIDA RIDUZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE (GFR) associata a: IPERAZOTEMIA (aumento dell urea plasmatica) OLIGO-ANURIA (restrizione della diuresi <450 ml/die) QUADRO D ESORDIO DI PATOLOGIA RENALE COMPLICANZA NEL DECORSO DI NEFROPATIA CRONICA

OLIGO-ANURIA (restrizione della diuresi <450 ml/die) QUADRO D

3 In passato: Attualmente: Insufficienza renale acuta considerata esclusivamente patologia renale trattata nei reparti di nefrologia Danno renale acuto come parte di sindrome da disfunzione frequentemente POLIORGANICA di pertinenza nefrologica-intensivistica

nefrologia Danno renale acuto come parte di sindrome da

4 INCIDENZA complessiva /milione/anno INCIDENZA in ICU (sepsi, danno ischemico o tossico) CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA VASCOLARE INCREMENTO INCIDENZA ULTIMI ANNI (1-35%) SOPRAVVIVENZA DEL PZ CRITICO PER MIGLIORAMENTO TECNICHE RIANIMAZIONE Estremamente variabile per non univoca definizione di AKI difficile comparazione di stime tra studi

(1-35%) SOPRAVVIVENZA DEL PZ CRITICO PER MIGLIORAMENTO TECNICHE RIANIMAZIONE

5 MORTALITA Mod da De MendonÇa Intensive Car Med 2000 L AKI in ICU è associata ad una elevata mortalità che varia a seconda delle casistiche dal 48 al 70%. Nei pazienti con sepsi e politrauma sale a valori > 83%.

che varia a seconda delle casistiche dal 48 al 70%.

6 Esiste una correlazione fra rischio di mortalità e numero di organi compromessi

9 Causes of AKI in the hospital setting. RPGN, rapidly progressive glomerulonephritis.

15 Diagnostic criteria for acute kidney injury An abrupt (within 48 hours) reduction in kidney function currently defined as an absolute increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3 mg/dl ( 26.4 µmol/l), a percentage increase in serum creatinine of more than or equal to 50% (1.5-fold from baseline), or a reduction in urine output (documented oliguria of less than 0.5 ml/kg per hour for more than six hours). The above criteria include both an absolute and a percentage change in creatinine to accommodate variations related to age, gender, and body mass index and to reduce the need for a baseline creatinine but do require at least two creatinine values within 48 hours. The urine output criterion was included based on the predictive importance of this measure but with the awareness that urine outputs may not be measured routinely in non-intensive care unit settings. It is assumed that the diagnosis based on the urine output criterion alone will require exclusion of urinary tract obstructions that reduce urine output or of other easily reversible causes of reduced urine output. The above criteria should be used in the context of the clinical presentation and following adequate fluid resuscitation when applicable. Note: Many acute kidney diseases exist, and some (but not all) of them may result in acute kidney injury (AKI). Because diagnostic criteria are not documented, some cases of AKI may not be diagnosed. Furthermore, AKI may be superimposed on or lead to chronic kidney disease. Mehta et al. Critical Care :R31 doi: /cc5713

5 ml/kg per hour for more than six hours).

17 LE PATOLOGIE CORRELATE ALL AKI SONO SUDDIVISE IN: MALATTIE CARATTERIZZATE DA IPOPERFUSIONE RENALE (conservata integrità del parenchima renale) MALATTIE CHE COINVOLGONO IL PARENCHIMA RENALE MALATTIE ASSOCIATE AD OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE URINARIE pre-renale 55-60% organica 53-40% post-renale <5% RENALE ORGANICA PRE-RENALE FUNZIONALE POST-RENALE OSTRUTTIVA

COINVOLGONO IL PARENCHIMA RENALE MALATTIE ASSOCIATE AD OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE

22 AKI POST RENALE patologie che comportano un acuta ostruzione delle vie urinarie Condizione poco frequente (< 5%) Non necessita di terapie intensive Spesso ripresa della funzione renale

23 CAUSE PIU FREQUENTI DI AKI POST-RENALE CALCOLSI RENALE NPL URINARIE O EXTRAURINARIE IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA Ostruzione Aumento della pressione a monte Dilatazione vie escretrici IDRONEFROSI

24 A. efferente PRESSIONE DI FILTRAZIONE Capsula del B. 15 Pb 30 Posm Pc Tubulo renale A. afferente glomerulo Pressione di filtrazione netta: 55 mmhg 30 mmhg 15 mmhg = 10 mmhg

25 IDRONEFROSI Aumentata pressione tubulare Riduzione del gradiente pressorio attraverso la barriera di filtrazione Netta riduzione del volume del filtrato glomerulare

26 Quadro clinico e diagnosi Esordio subdolo o brusco a seconda delle cause scatenanti Spesso ANURIA IVU fino a pielonefrite Ecografia renale e ECD renale TAC addome Rx addome Pielografia ascendente

28 Corticale ECOGRAFIA RENALE midollare rene normale Calici e pelvi renali dilatati

29 UROGRAFIA Urografia che mostra calcolo in uretere sinistro e conseguente dilatazione della via urinaria omolaterale fino all idronefrosi Urografia che mostra idronefrosi bilaterale

30 AKI PRE-RENALE RENALE O FUNZIONALE Più frequente Risposta fisiologica alla ipoperfusione renale di lieve e media entità Reversibile dopo ripristino della pressione di ultrafiltrazione glomerulare tessuto parenchimale NON danneggiato EZIOPATOGENOSI 1. RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA 2. RIDUZIONE DEL VOLUME CIRCOLANTE

31 1. RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Infarto del miocardio Aritmie Shock (sepsi, embolie ecc) Uso di FANS e/o Ace-i (per riduzione della pressione di filtrazione più che della PA sistemica) 2. RIDUZIONE DELLA GITTATA CARDIACA Emorragie Disidratazione (sudorazione, vomito, diarrea, diuretici) Perdita di plasma (ustioni, traumi estesi) Sequestro in 3 spazio (cirrosi, edemi)

33 A. efferente PRESSIONE DI FILTRAZIONE Capsula del B. 15 Pb 30 Posm Pc Tubulo renale A. afferente glomerulo Pressione di filtrazione netta: 55 mmhg 30 mmhg 15 mmhg = 10 mmhg

34 Anamnesi: DIAGNOSI DELL IRA PRE-RENALE Ridotto volume intravascolare (emorragie, perdite gastrointestinale, perdite renali, edemi, ascite ecc) Deficit cardiaco (IMA, scompenso, pericardite, aritmie) Alterazioni vascolare/emodinamica renale (sepsi, farmaci, anafilassi)

35 Esame Obiettivo: Riduzione del peso corporeo Restrizione della diuresi Cute secca e anelastica, mucose aride Ipotensione arteriosa o normotensione (se pz abitualmente iperteso) Tachicardia

36 Diagnostica per immagine: ECOGRAFIA RENALE: in genere nell IRA prerenale di pz con reni precedentemente sani, l ecografia mostra reni di dimensioni e spessore peranchimale conservati

38 TERAPIA DELL IRA PRE-RENALE RIPRISTINO DEI NORMALI VALORI DI PA E DEL VOLUME CIRCOLANTE: Infusione di soluzioni saline Somministrazione di amine vasoattive Trasfusioni di emocomponenti Emodialisi

39 PROGNOSI DELL IRA PRE-RENALE Ripristino della funzione renale remissione completa della patologia Evoluzione in IRA organica o renale remissione della patologia IR Cronica

40 IRA RENALE O ORGANICA CLASSIFICAZIONE ED INCIDENZA

41 CAUSE DELL IRA ORGANICA NECROSI TUBULARE ACUTA (NTA) Ischemia renale prolungata Nefrotossine: farmaci, mioglobinuria, emoglobinuria, mdc iodati, metalli pesanti NEFRITI INTERSTIZIALI ACUTE Farmaci, Infezioni, Sarcoidosi, linfomi, e leucemie CAUSE GLOMERULARI Glomerulonefriti primitive Glomerulonefriti secondarie CAUSE VASCOLARI Vasculiti dei medi e grossi vasi, trombosi delle vene renali, CID, Aneurisma Aorta addominale..

42 NTA SU BASE TOSSICA DA SOSTANZE ESOGENE: Antibiotici (aminoglicosidi, amfotericina) Antiblastici, anestetici, ciclosporina Mezzi di contrasto radiologici Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio) Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi) DA SOSTANZE ENDOGENE IN ECCESSO: Hb libera EMOLISI Mioglobina TRAUMI CLONIE (tetano) Bilirubina EPATITE ACUTA ITTERO OSTRUTTIVO Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio) Altri (eroina, amfetamine,etc)

45 NTA SU BASE ISCHEMICA Ridotta perfusione renale Danno ischemico a parenchima renale (cell tubulari) Rigenerazione cellulare Necrosi corticale guarigione IRC

46 1. FASE OLIGURICA: Anche dal punto di vista clinico riconosciamo 3 fasi: oligo-anuria Ritenzione cataboliti azotati Ritenzione idrica iperkaliemia., acidosi metabolica - Infezioni - Complicanze cardiache - Complicanze neurologiche - Complicanze gastrointestinali - Alterazioni ematologiche 2. FASE DIURETICA Aumento della diuresi (1-2 L/die) successivamente anche 4-5 L/die Ripresa del GFR Miglioramento di creatinina e azotemia - Disidratazione - Iponatremia ed ipotensione - Ipokaliemia e alterazioni ECGrafiche 2. FASE DELLA CONVALESCENZA Normalizzazione emodinamica Stabilità del GFR ridotto di circa il 20% Segni di incompleta funzione tubulare (riduzione di concentrazione e acidificazione delle urine)

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