Presentata dall Associazione. Denominazione sociale: REFERENTE PER I RAPPORTI CON IL MUNICIPIO 4 COGNOME E NOME N. TEL. N. FAX N. CELL.

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1 Mod. DICH AL COMUNE DI MILANO AREA MUNICIPIO 4 Via Oglio, Milano Tel fax AVVISO PER L INDIVIDUAZIONE DI UNA ASSOCIAZIONE NO PROFIT INTERESSATA ALLA REALIZZAZIONE DI UN GIARDINO CONDIVISO MEDIANTE L ASSEGNAZIONE PROVVISORIA DELL AREA COMUNALE A VERDE (E ANNESSO IMMOBILE A USO DEPOSITO ATTREZZI O SUPPORTO LOGISTICO) DI VIA MONTE PIANA 15 Presentata dall Associazione Denominazione sociale: REFERENTE PER I RAPPORTI CON IL MUNICIPIO 4 COGNOME E NOME INDIRIZZO AL QUALE INVIARE LA CORRISPONDENZA: N. TEL. N. FAX N. CELL. INDIRIZZO 1/7

2 IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN N. CODICE FISCALE DICHIARANTE IN QUALITA DI (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) DELL ASSOCIAZIONE (denominazione e ragione sociale) SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA NUMERO DI TELEFONO N. FAX CODICE FISCALE PARTITA I.V.A. AL FINE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER L ASSEGNAZIONE PROVVISORIA DELL AREA VERDE DI VIA MONTE PIANA ED ANNESSO IMMOBILE PER LA REALIZZAZIONE DI UN GIARDINO CONDIVISO DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. REQUISITI DI IDONEITA MORALE E PROFESSIONALE DA RENDERSI CON DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (artt. 46 e 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445): Dati anagrafici e di residenza dei componenti gli organi di amministrazione, muniti del potere di rappresentanza: N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona indicata, l apposito modello DICH/LR (pagine 6-7) 2/7

3 Inoltre: a) Che nell elenco allegato sono inseriti tutti i componenti l associazione. (Ciascuno di loro dovrà sottoscrivere singolarmente la dichiarazione di riconoscere e rispettare i principi, le norme e i valori della Costituzione Italiana, repubblicana e antifascista, che vieta ogni forma di discriminazione basata su sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, condizioni personali e sociali in esecuzione di quanto previsto dalla Delibera della Giunta Comunale n. 651/2018 ). b) che l associazione è iscritta al c) ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione CCIAA data di iscrizione d) che non esistono a carico del sottoscritto motivi di esclusioni previste all articolo 80 del codice degli appalti (decreto legislativo 50/2016) e) di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e dei soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi; f) dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: INPS Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. Cod. Società P.A.T. 3/7

4 g) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori. h) di non avere in corso contenziosi con il Comune di Milano e di non risultare debitori insolventi nei confronti della medesima ULTERIORI DICHIARAZIONI: 1. di impegnarsi a realizzare quanto proposto nel progetto nel rispetto delle indicazioni che verranno indicate dall amministrazione qualora venisse assegnato l immobile; 2. di essere consapevole che ogni spesa sostenuta per la realizzazione del giardino a come indicato nel progetto presentato sarà senza oneri per l Amministrazione 3. di essere consapevole di dover provvedere agli allacciamenti delle utenze non esistenti. Per gli allacciamenti/servizi già attivi e d cui si farà carico l Amministrazione (ad es. riscaldamento) sarà previsto il pagamento trimestrale a consuntivo secondo il consumo effettivo. 4. di essere consapevole che l assegnazione è provvisoria e che dovrà essere rilasciato su richiesta dell Amministrazione nello stato di fatto in cui si trova al momento della restituzione senza pretesa di alcun ristoro; 5. di avere effettuato un sopralluogo presso l immobile in questione e comunque di prendere atto e di accettare lo stato in cui lo stesso attualmente sì trova; 6. di aver preso visione di questo bando e di accettare i contenuti senza condizione e/o riserva alcuna 7. di essere in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi dichiarati, impegnandosi, altresì, in caso di assegnazione a presentare in tempi brevi la documentazione non acquisibile direttamente da parte del Municipio 4; ALLEGA ALLA PRESENTE: 1. atto costitutivo del soggetto proponente, con allegato lo Statuto, nel caso di enti ed associazioni. Da tali atti dovranno risultare i nominativi del Presidente e di ogni altro componente che abbia poteri di rappresentanza; 2. Elenco dei componenti l Associazione; 3. dichiarazione di ciascuno dei componenti l associazione di cui all elenco indicato al precedente punto 2 di riconoscere e rispettare i principi, le norme e i valori della Costituzione Italiana, repubblicana e antifascista, che vieta ogni forma di discriminazione basata su sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, condizioni personali e sociali copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida /Passaporto). Tale dichiarazione prevista dalla Delibera della Giunta Comunale n. 651/2018, dovrà essere resa utilizzando esclusivamente il modello allegato; 4. relazione che descriva nelle linee il progetto che intende realizzare 4/7

5 5. documento con la declinazione specifica per ognuno dei 6 criteri di cui all articolo 7 dell avviso che sarà oggetto di valutazione al fine della attribuzione dei punteggi. La relazione deve essere inserita in busta chiusa che non dovrà superare 4 fogli in formato A/4. La mancata presentazione di tale relazione comporterà l esclusione dell Associazione. 6. copia fotostatica di documento di identità del Legale Rappresentante DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida/passaporto) N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e firma del legale rappresentante Informativa Privacy Ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio e del D. Lgs. 196/2003 come integrato e modificato dal D. Lgs 101/2018 i proponenti prestano il proprio consenso al trattamento dei dati personali all esclusivo fine della gestione amministrativa e contabile. I dati raccolti verranno trattati con strumenti informatici e l eventuale rifiuto a fornirli comporta l esclusione dalla procedura. I dati conferiti potranno essere comunicati a soggetti pubblici per Legge autorizzati al trattamento dei medesimi ai fini del controllo e verifica delle procedure di evidenza pubblica e potranno essere pubblicati nei limiti e con le modalità previste dalle norme di legge o regolamento. Titolare del trattamento è il Comune di Milano. Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge, per le esclusive finalità istituzionali. Data, Firma 5/7

6 DICH/LR Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascun Legale rappresentante/procuratore speciale dell impresa AVVISO PER L INDIVIDUAZIONE DI UNA ASSOCIAZIONE NO PROFIT INTERESSATA ALLA REALIZZAZIONE DI UN GIARDINO CONDIVISO MEDIANTE L ASSEGNAZIONE PROVVISORIA DELL AREA COMUNALE A VERDE (E ANNESSO IMMOBILE A USO DEPOSITO ATTREZZI O SUPPORTO LOGISTICO) DI VIA MONTE PIANA 15 IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN N. IN QUALITA DI (carica sociale) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato. ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che i fatti, stati e qualita riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che Sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18). di aver subito le seguenti condanne con il beneficio della non menzione: che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n. 1423; che non sussiste nessuna delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31/05/1965 n DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 6/7

7 Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida/passaporto). Informativa Privacy Ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio e del D. Lgs. 196/2003 come integrato e modificato dal D. Lgs 101/2018 i proponenti prestano il proprio consenso al trattamento dei dati personali all esclusivo fine della gestione amministrativa e contabile. I dati raccolti verranno trattati con strumenti informatici e l eventuale rifiuto a fornirli comporta l esclusione dalla procedura. I dati conferiti potranno essere comunicati a soggetti pubblici per Legge autorizzati al trattamento dei medesimi ai fini del controllo e verifica delle procedure di evidenza pubblica e potranno essere pubblicati nei limiti e con le modalità previste dalle norme di legge o regolamento. Titolare del trattamento è il Comune di Milano. Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge, per le esclusive finalità istituzionali. Data, Firma 7/7