Terapia della epatite HBV: chi trattare, quando trattare

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1 Terapia della epatite HBV: chi trattare, quando trattare 10 Maggio 2008 Barbara Omazzi UO Gastroenterologia Az.G.Salvini Ospedale di Rho

2 Prevalenza di HBsAg + Problema sanitario mondiale 350 milioni di individui infetti 15-40% dei portatori sani sviluppano malattia silente con complicanze

3 Screening HBsAg Chi sottoporre a screening: Partner sessuali HBsAg+ Consumatori droghe ev Tutte le gravide Promiscuità sessuale Omosessuali Carcerati Pazienti con AST ALT elevate HCV/HIV infetti Dializzati Trasmissione Perinatale Percutanea Sessuale Nelle aree a maggiore endemia fino al 90% di neonati HBsAg+

4 Concentrazioni di HBV virus in vari fluidi corporei Concentrazione elevata : sangue, siero, essudati di piaghe ed ustioni Concentrazione moderata: Sperma, fluidi vaginali, saliva Concentrazione bassa/non valutabile: urine, feci, sudore,lacrime, latte materno CDC Atlanta 2003

5 Counselling per pazienti HBsAg+ Vaccinazione del partner Uso preservativo Uso esclusivo di rasoi, forbici, spazzolino da denti Protezione di soluzioni di continuità della cute Uso di ipoclorito di sodio per lavaggio materiale contaminato con sangue Divieto di donazione sangue, organi, seme Consigliata vaccinazione anti epatite A CDC Atlanta 1999/ 2003

6 Vaccinazione anti HBV Obbligatoria in Italia dalla fine anni settanta per i neonati Per gli adulti: consigliata per Lavoratori sanitari Partner sessuali HBsAg Dializzati (rapida clearance immunità)

7 Portatore sano HBV il portatore sano di HBV presenta: integrazione di HBV-DNA nel genoma cellulare epatico (CCCDNA) persistente replicazione di HBV a basso livello nel siero (HBV-DNA positivo in PCR, anche se negativo ai tests di ibridazione molecolare). può occasionalmente riattivarsi. Nel lungo termine soggetti con infezione cronica da HBV possono perdere la capacità di esprimere nel sangue l HBsAg, pur mantenendo genomi interi di HBV nelle cellule epatiche (infezione occulta da HBV) E necessario un monitoraggio periodico dell HBVDNA e transaminasi per controllare il portatore sano ed evitare il rischio della sottostima dei soggetti con malattia. Ecografia.

8 Terminologia HBV Epatite cronica HBV infezione caratterizzata da: necroinfiammazione epatica F3 F4 alterazione AST/ALT HBV DNA persistente oltre 6 mesi HBVDNA > UI/ml distinta in HBeAg+ (naive) ed HBeAg-(mutante) Cut off viremia significativa = UI/ml =10 5 copie/ml (NIH Consensus Conference 2000) Riacutizzazione di epatite B cronica (flare): Notevole elevazione (intermittente) di AST/ALT attiva necroinfiammazione alto potenziale evolutivo.

9 Fattori associati a progressione di malattia Età HBV genotipo C Elevati valori HBV DNA Consumo di alcool Coinfezione HCV/HDV/HIV Elevati valori di HBV DNA per > 40 anni = elevato rischio di HCC (Lok, Hepatology, 2004)

10 Biopsia epatica L istologia epatica per l epatite HBV correlata è essenziale per la valutazione del danno epatico e per la valutazione della progressione del danno epatico nel follow up Conoscere l entità del danno epatico è essenziale anche per la scelta della terapia (Lok, Hepatology, 2004)

11 Classificazioni istologiche

12 Terapia

13 Scopo della terapia Mantenere la soppressione della replicazione virale Remissione della necroinfiammazione epatica Prevenzione della cirrosi ed HCC

14

15 Terapia antivirale (Maggio 2008) Peg Interferon 180 MU Lamivudina Adefovir dipivoxil Entecavir

16 PEGInterferon Attività immunomodulatrice Sopprime efficacemente HBV Induce miglioramento istologico Efficacia limitata (25% sieroconversioni) Posologia: 180 MU/settimana per 1 anno Terapia > 48 settimane aumenta 10% sieroconversione

17 Monitoraggio della risposta Normalizzazione AST/ALT Riduzione/scomparsa HBV DNA Perdita HBsAg con / senza sieroconversione Miglioramento della istologia epatica (2004 NIH Consensus Conference Therapy of Hepatitis B)

18 Fattori predittivi di risposta Sieroconversione HBeAg HBeAb Riduzione HBVDNA Genotipi A e B

19 Lamivudina Indicazione: prosecuzione di terapia in epatite cronica HBV. Non indicazione nei naive. Usata nella profilassi (nel terzo trimestre di gravidanza e in corso di chemioterapia)

20 Resistenza antivirale HBV ha elevata capacità di mutare La mutazione comporta resistenza farmacologica Il farmaco antivirale induce la mutazione del virus Manifestazione della resistenza antivirale: breakthrough virologico ( AST ALT normali, aumenta HBVDNA La resistenza genotipica si manifesta con aumento di HBV DNA che precede di alcune settimane il rialzo di AST e ALT

21 Adefovir dipivoxil Analogo Nucleotidico Buona soppressione HBVDNA Migliora istologia Indicazione: Epatite/cirrosi resistente a Lamivudina Posologia: 10 mg /die long term Effetti collaterali: nefrotossicità Resistenze: 0% a 1 anno 30% a 5 anni (Lok, 2004)

22 Entecavir Analogo nucleotidico Maggiore potenza biologica di Lam e ADV Posologia 0,5/ die mg nei naive 1 mg/ die nei già trattati Resistenze: 7% a 1 anno Indicazione: Naive Prec. Terapia con IFN Mal. avanzata Segnalata insorgenza di adenomi polmonari e gliomi.

23 Considerazioni sulle strategie terapeutiche Diverse opzioni terapeutiche. I nucleosidi e nucleotidi possono indurre resistenza genotipica. Perciò la terapia deve essere personalizzata per ogni paziente (considerare età, fibrosi, effetti colllaterali.

24 Futuro Telbivudina Emtricitrabina Tenofovir Clevudina Timosina

25 Grazie per l attenzione