Comune di Brenzone Provincia di Verona Lago di Garda - Stazione di Soggiorno e Turismo D.M

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1 MARCA DA BOLLO PROTOCOLLO Comune di Brenzone Provincia di Verona Lago di Garda - Stazione di Soggiorno e Turismo D.M RICHIESTA DI AGIBILITÀ IL RICHIEDENTE Codice Fiscale Cognome Nome nato a residente a il nella sua veste di LEGALE RAPPRESENTANTE la SocietàPersona GiuridicaCondominio Partita IVA Denominazione Sede Legale a Via in relazione ai permessi di costruired.i.a. numeri (in ordine cronologico) : in

2 in qualità di: titolare dei permessi avente titolo: CHIEDE il rilascio CERTIFICATO DI AGIBILITÀ totale parziale a causa di le unità immobiliari sotto elencate e le relative parti comuni: USO PIANO N. UNITA 1 NOTE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETA' Il sottoscritto, richiedente il certificato di agibilità, con la presente domanda : consapevole fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità la sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi l'art. 76 D.P.R , le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità contenuto la presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base la dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 D.P.R ai sensi e per gli effetti l art. 47 D.P.R DICHIARA 1) che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. 2) che i lavori sono ultimati il come da comunicazione prot. 3) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi al progetto : approvato con i permessi di costruire elencati nella presente richiesta presentato unitamente alla denuncia di inizio attività elencate nella presente richiesta 4) che il collaudo finale le opere eseguite, di cui all articolo 23, comma 7, d.p.r è stato presentato allo sportello unico per l edilizia al prot. 1 Indicare la motivazione per la quale non si richiede l agibilità totale. Se vi sono le parti di uso comune, occorre allegare dichiarazione che attesti la messa in sicurezza l accesso all unità oggetto la domanda. Si ricorda inoltre che in caso di condono deve essere già stata rilasciata la relativa agibilità per gli spazi che interessano.

3 5) che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene 6) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità 7) che, per gli spazi oggetto la presente domanda, in sede di istruttoria prima la loro esecuzione: è stato acquisito il parere igienico sanitario l A.S.L., ai sensi l articolo 5, comma 3, lettera a), d.p.r , al prot. è stata presentata autocertificazione circa la conformità sotto il profilo igienico-sanitario, ai sensi l articolo 20, comma 1, d.p.r ) che in materia di prevenzione incendi ai sensi la legge : non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui al d.m. 16 febbraio 1982 sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi indicate dal d.m. 16 febbraio 1982 ai numeri e, a tale scopo: è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte Comando Provinciale di Vigili Fuoco di Verona al numero è stata presentata domanda di rilascio certificato di prevenzione incendi al Comando Provinciale di Vigili Fuoco di Verona e dichiarazione ai sensi l articolo 3, comma 5, d.p.r , come da ricevuta di avvenuta presentazione numero, che costituisce autorizzazione provvisoria ai soli fini antincendio per strutture sanitarie sono state osservate le prescrizioni D.M ) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, d.p.r in materia di strutture: non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo ovvero non sono state modificate le strutture esistenti l edificio che restano adeguate alla destinazione d uso autorizzata dai titoli abilitativi e richiesta si allega certificato di idoneità statica rilasciato dal Genio Civile di Verona num. 10) che l immobile è non è oggetto di procedura di sanatoria non definita (c.d. condono ) ai sensi L.4785, L o L ) che in materia di impianti di cui al D.M : non sono stati installati impianti (oppure sono stati installati prima l entrata in vigore la L. 4690) si allegano dichiarazioni di conformità complete di degli allegati obbligatori (progetto o schema l impianto realizzato, relazione tipologica dei materiali utilizzati, certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico- professionali), come da tabella seguente si allegano dichiarazioni di rispondenza ai sensi D.M art. 7, come da tabella seguente si allegano SI certificazioni di collaudo degli impianti, come da tabella seguente NO SI NO Elettrico Radiotelevisivo, Antenne Riscaldamento Antifurto Idrico Protezione scariche atmosferiche Gas Ascensori, montacarichi scale mobili Climatizzazione Protezione antincendio Impianto citofonoco Altro: 12) che per il contenimento dei consumi energetici di cui agli articoli da 122 a 135 d.p.r e D. Lgs : non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici si allega certificato di collaudo le opere per il contenimento dei consumi energetici si allega attestazione di certificazione energetica l edificio ai sensi D.Lgs e successive modifiche ed integrazioni (nel caso che non sia già stata allegata alla dichiarazione di fine lavori) 13) che, ai sensi l art. 25, comma 3, lettera d), d.p.r , le opere realizzate sono conformi alla

4 normativa in materia di superamento le barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 citato d.p.r. i locali non sono sono pubblici o privati aperti al pubblico 2 e non si si allega perizia giurata resa ai sensi l art. 82 c. 4 D.P.R attestante il rispetto le disposizioni vigenti in materia di abbattimento le barriere architettoniche 14) che, ai sensi l articolo 25, comma 1, lettera a), e l articolo 23, comma 7, d.p.r : la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia territorio, come da ricevuta, come da fotocopia allegata 15) che in materia di scarico dei reflui civili di cui al D. Lgs : il fabbricato è allacciato alla fognatura pubblica è stata richiesta autorizzazione alla scarico in suolo al c.d.r. Ambiente, protocollo 16) che in materia di impatto acusticoclima acustico di cui alla L ed al regolamento comunale per la disciplina le attività rumorose: non necessita la valutazione l impatto acustico in quanto non sono presenti: macchinari, impianti rumorosi o operazioni comunque rumorose sorgenti di rumore significative dovute ad operazioni di movimentazione o carico scarico merci aumenti di flussi di traffico significativi rumorosità di tipo antropico si allega certificazione di conformità acustica di cui all art. 5 Regolamento per la disciplina le attività rumorose 17) che in materia di scarico di fumi in atmosfera per gli impianti produttivi di cui al D. Lgs : l attività non produce emissioni di fumi in atmosfera è stata richiesta autorizzazione alla scarico alla Provincia di Verona, protocollo 18)altro Si allega fotocopia documento d identità ai sensi l art. 38 D.P.R Brenzone IL RICHIEDENTE Dichiara di essere informato ed autorizza, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 e 23 D.L.vo (codice sulla privacy), la raccolta ed il trattamento dei dati, anche con strumenti informatici, nell ambito procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa nei termini e per le finalità previste dalle leggi e regolamenti, nonché per l eventuale pubblicazione in Internet per i servizi offerti on-line. IL RICHIEDENTE INFORMATIVA SULLA PRIVACY Gentile signorea Ai sensi l'art. 13 Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs ), la informiamo che: i dati personali ed anche sensibili, da Lei forniti, verranno trattati per le finalità istituzionali volte allo svolgimento e conclusione procedimento relativo alla domanda di permesso di costruire ai sensi D.P.R , presentata nel rispetto di leggi e regolamentiil trattamento dei dati avverrà a) con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità titolare trattamento è il Comune di Brenzone Responsabile trattamento il geom. Beghini Luciano b) Il conferimento dei dati è obbligatorio, in caso di mancato conferimento la domanda di cui sopra diverrà improcedibile e conseguentemente non verranno assentiti gli interventi edilizi relativi. c) I dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento Lei potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsabile indicato, i diritti di cui all'art. 7 Codice nei confronti titolare trattamento e in particolare il 2 Per edificio pubblico o privato aperto al pubblico si intende ogni edificio o spazio in cui l accesso, subordinato o meno a determinate condizioni (quali ad esempio il pagamento di un biglietto), è consentito ad un numero indeterminato di persone, senza bisogno di invito o permesso

5 diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l'aggiornamento e la canazione di dati erronei o raccolti in violazione la legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. ELEZIONE DI DOMICILIO E PROCURA Il sottoscritto elegge il proprio domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente la presente domanda ove potranno essere consegnati o notificati tutti gli atti interlocutori ed il provvedimento finale presso: TECNICO DELEGATO eo PROCURATORE Codice Fiscale Cognome Nome nato a residente a il con Studio Professionale in certificata IL RICHIEDENTE