PROGETTO ASSISTENZA E CURA A DOMICILIO

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1 PROGETTO ASSISTENZA E CURA A DOMICILIO INTERFACCIA ISTITUTO PER ANZIANI SACD PRINCIPI, CONTENUTI, MODALITÀ D APPLICAZIONE LINEE GUIDA PER LA GESTIONE AMMISSIONI & DIMISSIONI RICOVERI TEMPORANEI O DEFINITIVI MARIELLA BORGHI, NICOLETTA MARIOLINI ISTITUTO GIARDINO-SOAVE DOS/DAS/SEZIONE DEL SOSTEGNO A ENTI E ATTIVITÀ SOCIALI APRILE 2001

2 PREMESSA Uno degli obiettivi della pianificazione che ha richiesto, forse più di altri, una fase sperimentale, rappresentando dunque un contenuto della sperimentazione, è la funzione di coordinamento dell intervento dei SACD e delle strutture d appoggio con le strutture stazionarie e semistazionarie. Per favorire il raggiungimento di tale obiettivo, oltre al lavoro del gruppo d accompagnamento alla sperimentazione (GRAC) e al Progetto Interfaccia Ospedale-SACD, è stata avviata a titolo sperimentale un esperienza volta a individuare la tappe operative per un miglior coordinamento degli interventi tra istituto per anziani (IA) e SACD. Il presente rapporto sviluppa nelle grandi linee i contenuti dell esperienza Interfaccia IA-SACD, la cui finalità è di proporre modalità di collaborazione tra l istituto e il SACD, nell ottica di promuovere e/o mantenere l autonomia del soggetto anziano fragile tramite un intervento mirato, dopo un attenta valutazione dei suoi bisogni. Concretamente, si tratta di un esperienza dalla quale emergono alcune riflessioni rispetto al passaggio dei casi tra un settore e l altro che comporta la necessità di procedure condivise per la gestione delle ammissioni, sia per un soggiorno temporaneo che per un soggiorno definitivo, rispettivamente delle dimissioni dopo un soggiorno temporaneo. L esperienza è stata gestita da Mariella Borghi, direttrice dell Istituto Giardino-Soave di Chiasso designato dall ARODEMS quale istituto pilota nell ambito dei lavori della sperimentazione in stretta collaborazione con i capi-équipes e la direzione del SACD pilota. INTRODUZIONE La pianificazione dell assistenza e cura a domicilio prevede tra gli obiettivi prioritari lo sviluppo coordinato delle prestazioni dei SACD e dell offerta d accoglienza (temporanea e duratura) delle case per anziani. Considerata l importanza dello sviluppo coordinato dell offerta di prestazioni e di servizi indirizzati alla popolazione anziana, sarà presto avviata la pianificazione intersettoriale dei servizi e degli istituti per anziani. Se da una parte i SACD potranno contribuire a meglio individuare le persone anziane per le quali è veramente necessario un ricovero, dall altra gli istituti dovranno tener conto dell evoluzione in atto nell assistenza e cura a domicilio, sia rispetto all offerta sia rispetto alle modalità organizzative legate alla valutazione dei bisogni e al concetto di presa a carico globale. Tra le priorità che dovranno essere approfondite nella pianificazione intersettoriale figura la definizione dei requisiti di qualità per gli istituti, anche tramite la scelta di uno strumento di valutazione dei bisogni, volti alla gestione della presa a carico ma pure delle ammissioni&dimissioni e delle liste d attesa. L esperienza Interfaccia IA-SACD s inserisce in questo contesto. - 2/6 -

3 OBIETTIVI L esperienza qui presentata si è quindi proposta di: individuare un iter di collaborazione IA-SACD per la valutazione e la presa a carico di soggetti anziani particolarmente fragili. Per il SACD la popolazione di riferimento si riferisce agli utenti con alto rischio di peggioramento e al limite delle risorse per un intervento adeguato a domicilio; agli utenti in situazione di precarietà con carattere urgente; agli utenti per i quali risulta necessario un soggiorno temporaneo. Per l istituto la popolazione di riferimento si riferisce a tutte le richieste di ammissione per le quali non si dispone di una valutazione multidimensionale dei bisogni; formalizzare e rendere sistematica la procedura di valutazione di tali soggetti; elaborare le linee guida per favorire il flusso delle informazioni relativo al passaggio fra IA e SACD. Le indicazioni relative alle procedure derivano dalla messa in pratica operativa dei primi risultati scaturiti dalla stessa sperimentazione. Una volta finalizzata la versione sperimentale del TI-DOCC, decisa l adozione del RAI-Home Care e intrapreso il percorso formativo, l istituto Giardino-Soave, sotto la responsabilità della sua direttrice, ha partecipato attivamente con il SACD pilota all introduzione dello strumento. PROCEDURA DI SCREENING DEI SOGGETTI A RISCHIO E VALUTAZIONE NEI SERVIZI DELL OSPEDALE Setting Utente SACD Momento centrale per un incontro interdisciplinare, che permetta la raccolta sistematica e tempestiva di informazioni e dati circa utenti particolarmente fragili, resta la riunione interdisciplinare dell équipe del SACD, gestita dal capo-équipe. In quest occasione gli operatori si prefiggono di segnalare tempestivamente anche i casi che necessitano l attivazione di misure particolari di presa a carico, sia esse siano volte a sgravare utente e familiari tramite un soggiorno temporaneo, sia esse siano volte a pianificare un ricovero definitivo. Gli operatori segnalano ancora più tempestivamente i casi urgenti, la cui pianificazione è ridotta al minimo oppure è impossibile. Richiedente per ammissione in istituto / Annuncio in lista d attesa Tutte le richieste fanno l oggetto di un analisi approfondita da parte dell équipe dell istituto. In futuro andrà valutata la necessità di designare una persona di riferimento che assuma il mandato specifico analisi richieste ammissioni&dimissioni. L esperienza mostra l importanza della valutazione congiunta con i servizi esterni (SACD, ospedale, servizi d appoggio). Screening di fragilità La ricerca medica, soprattutto geriatrica, ha messo in evidenza in questi anni come non siano tanto delle singole e ben definite patologie, quanto piuttosto il profilo dell utente ad esprimere le differenti dimensioni che compromettono il suo stato di salute ed a meglio tradurre un concetto di fragilità, associato ad outcomes nefasti a breve, media e lunga scadenza. - 3/6 -

4 La valutazione multidimensionale RAI-HC permette di individuare tale profilo di fragilità. Per il SACD, il profilo di rischio così identificato e descritto trova espressione formale nella cartella TI-DOCC, più particolarmente nei moduli RAI-HC e nel progetto di massima. Per l istituto il profilo di rischio trova invece espressione formale nella cartella dell ospite sotto la voce modalità di ammissione&dimissione. Valutazione Eleggibilità per un intervento mirato Sostanzialmente la valutazione e l attivazione di misure di presa a carico dei casi fragili è competenza dell équipe multidisciplinare del SACD, rispettivamente della persona dell istituto con mandato analisi richieste ammissioni&dimissioni. La spontanea intersezione tra le due aree d intervento, vista la popolazione in comune, conduce ad affinare una procedura di valutazione congiunta IA-SACD. Attraverso la procedura sopra esposta è quindi possibile identificare i criteri che determinano l eleggibilità per un intervento domiciliare mirato, rispettivamente per un intervento domiciliare supportato da un soggiorno temporaneo o per una decisione di ricovero definitivo. LINEE GUIDA PER AMMISSIONI&DIMISSIONI COORDINATE A conclusione delle procedure di screening e di valutazione e dopo la discussione delle conclusioni con i diversi interessati (paziente, familiari, équipe curante, servizi esterni, istituto di destinazione), l ammissione o la a dimissione viene concordata e coordinata con: l utente (eventuali suoi familiari o chi ne fa le veci); gli operatori del SACD; i servizi d appoggio; l ospedale; terapisti (fisio, ergo, logopedisti); l équipe curante dell istituto (direzione medica e persona di riferimento ammissioni&dimissioni ). Le situazioni che richiedono un ammissione, ad eccezione dei casi urgenti e non pianificabili, devono fare l oggetto di una pianificazione dell ammissione che di regola non avviene subito prima del fine settimana, ma piuttosto ad inizio della stessa. Le situazioni che richiedono una dimissione da soggiorni temporanei devono fare l oggetto di una pianificazione della dimissione che di regola non avviene subito prima del fine settimana, ma piuttosto ad inizio della stessa. Qualora il progetto di presa a carico preveda, alla dimissione del soggiorno temporaneo, l intervento degli operatori dei SACD, la persona dell istituto responsabile della gestione delle dimissioni li contatterà già nei giorni precedenti la dimissione e concorderà l organizzazione di una valutazione con gli strumenti propri al SACD. Dovrà essere affinata una scheda informativa in entrata e in uscita dall istituto che raccoglie i dati necessari. Per gli utenti SACD i dati dovranno essere coerenti con la struttura e i contenuti del TI- DOCC&RAI-HC. - 4/6 -

5 VALUTAZIONE DELL ESPERIENZA: INDICATORI E BANCA DATI L esperienza realizzata con l istituto Giardino-Soave non è stata strutturata in modo da essere monitorata secondo criteri rigorosi. Le considerazioni della direttrice, Mariella Borghi, rispetto alla partecipazione ai lavori sperimentali sono le seguenti: l uso dello strumento multidimensionale RAI-HC ha permesso di riconoscere i reali bisogni dell utente e le risorse disponibili; ha pure permesso una miglior presa a carico globale, valutando prima di prendere decisioni rispetto a chi, come e quando intervenire; è stato possibile organizzare interventi più mirati rispetto ai bisogni della popolazione anziana. Questo modo di procedere ha evitato a diversi anziani l istituzionalizzazione precoce, proponendo una presa a carico globale, usufruendo di tutte le risorse sul territorio. La valutazione congiunta tra l istituto e il SACD ha pure permesso di approfondire le situazioni in lista d attesa, identificando chi stava esaurendo le risorse personali e territoriali. Infine, esso facilita una gestione equa delle richieste di entrata in casa anziani, secondo il principio di presa a carico globale, facendo il bilancio tra capacità e dipendenza. Dopo circa un anno di sperimentazione con il RAI-HC, la differenza nelle procedure di ammissione consiste essenzialmente nel definire con gli altri attori sul territorio il tipo d intervento da progettare (preventivo, assistenza, riabilitativo, ecc.), valutando tutte le possibilità per permettere alla persona anziana di rimanere il più a lungo possibile a domicilio. In futuro sarà necessario affinare la raccolta dati per una valutazione complessiva delle nuove modalità operative. La raccolta sistematica delle informazioni, e di conseguenza la creazione di una banca dati, è indispensabile per: quantificare le dimensioni del lavoro svolto; valutare, sulla base degli outcomes, la pertinenza dei criteri di fragilità individuati; valutare l efficacia dell intervento generato dalla nuova gestione delle ammissioni&dimissioni che necessitano un intervento mirato in istituto e a domicilio. In pratica si tratterà di prevedere la raccolta e soprattutto la sistematizzazione di una serie di dati, alcuni di essi già attualmente disponibili. Per esempio: il profilo dell utente: età, sesso, autonomia nelle BADL ed IADL, rete informale di sostegno a domicilio, ecc.; gli attori (interni e esterni) coinvolti nella valutazione; il progetto di massima d intervento e i servizi attivati per la realizzazione della presa a carico; numero di ri-ricoveri in istituto nei 12 mesi successivi alla dimissione, outcome importante su cui verificare l efficacia del programma di intervento attivato. - 5/6 -

6 È quindi indispensabile la creazione di una banca dati. Il TI-DOCC già prevede una raccolta sistematica che individua il flusso SACD IA. Sarà invece necessaria una riflessione a più ampio respiro, che permetta di combinare l analisi dell efficacia in diversi ambiti: da una parte, l efficacia generata dalla nuova gestione delle ammissioni provenienti dai SACD, ossia l efficacia generata dalla nuova filosofia d intervento dei SACD e dei servizi d appoggio, la cui finalità è la diminuzione dei ricoveri impropri ; dall altra l efficacia di tale procedura sulla gestione delle liste d attesa; dall altra ancora, l efficacia generata dalla modalità di valutazione congiunta tra IA-SACDservizi d appoggio per ricoveri temporanei o definitivi, sia rispetto alle entrate che rispetto alle uscite. PRESUPPOSTI PER UNA CORRETTA APPLICAZIONE Affinché tali indicazioni diventino delle linee guida integrate nella pratica quotidiana, è indispensabile una corretta informazione della direzione medica ed amministrativa e di tutti i collaboratori dell istituto circa i nuovi orientamenti che derivano dalla Legge sull assistenza e cura a domicilio, dai contenuti della pianificazione e da quelli della sperimentazione. È pure indispensabile che siano conosciute le nuove modalità organizzative dei SACD e condivisi il significato e l importanza del lavoro in rete (interdisciplinare e intersettoriale). In modo speculare, i SACD dovranno essere informati sui nuovi indirizzi pianificatori relativi agli istituti e servizi per anziani. CONCLUSIONI Il presente documento propone dunque una prima sistematizzazione dei rapporti fra SACD e istituto per anziani. Esso rivolge la sua attenzione soprattutto a quei soggetti fragili la cui prognosi può essere positivamente influenzata da un corretto intervento che, coerentemente con le cure iniziate dal SACD, rispettivamente dall istituto in caso di soggiorni temporanei, prosegue il progetto terapeutico oltre il momento del passaggio del caso da un settore all altro. La traduzione operativa delle linee guida qui elaborate presuppone un capillare lavoro di informazione del personale di entrambi i settori circa i nuovi orientamenti pianificatori e le nuove modalità organizzative. Solo la raccolta sistematica dei dati in una banca che ne permetta la successiva elaborazione e che verifichi l efficacia dell esperienza potrà permettere di correggere o completare in modo definitivo i limiti di quanto presentato. - 6/6 -