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1 Comune di CASALNUOVO di NAPOLI Formazione dell Elenco dei prestatori di servizi per il conferimento di incarichi fiduciari attinenti all architettura ed all ingegneria ed affini, di importo inferiore a ,00 Euro. Domanda di iscrizione. CHIEDE barrare solo le prestazioni di interesse Gruppi CATEGORIE Richiesta di inserimento

2 barrare il caso ricorrente DICHIARA indicare quale per i soli neo laureati

3 eventuale solo per i collaudatori eventuale solo per i raggruppamenti temporanei eventuale solo per le società di ingegneria e gli studi associati indicare nominativo, dati iscrizione all ordine, ruolo eventuale solo per i consorzi stabili - Clausola compromissoria - DICHIARA La presente dichiarazione dovrà essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del soggetto dichiarante (art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000).

4 Allegato 2 Formazione dell Elenco dei prestatori di servizi per il conferimento di incarichi fiduciari attinenti all architettura ed all ingegneria ed affini, di importo inferiore a ,00 Euro. Comune di CASALNUOVO di NAPOLI DATI GENERALI CURRICULUM VITAE PROFESSIONISTA (nome e cognome) ISCRIZIONE ORDINE (tipo e provincia) dei/degli: prov. di: numero: anno: SOCIETA'/STUDIO DI APPARTENENZA RUOLO DELLA SOCIETA'/STUDIO INCARICHI, SPECIALIZZAZIONI, ATTIVITA' SCIENTIFICA, PREMI OTTENUTI IN CONCORSI, MENZIONI PUBBLICAZIONI CONVEGNI E CONFERENZE ALTRE NOTIZIE AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma Data

5 ! & '! 2- + ) /- + * ) Allegato 3 # & ( $ & % $ # ".,- Formazione dell Elenco dei prestatori di servizi per il conferimento di incarichi fiduciari attinenti all architettura ed all ingegneria ed affini, di importo inferiore a ,00 Euro Comune di CASALNUOVO di NAPOLI SCHEDA REFERENZE PROFESSIONALI n. di INFORMAZIONI GENERALI SUL SERVIZIO dal al Committente TITOLO Periodo di esecuzione del servizio Importo COMPLESSIVO DELL'OPERA IMPORTO DEL SERVIZIO Data di approvazione/validazione (per i progetti) RUOLO svolto nell'esecuzione del servizio CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI (da compilare per ogni singola opera) SERVIZI GENERALI Categorie Prestazione parziale (1) TOTALI (3) Verifica di progetto Coordinamento progettuale Project management Coordinamento della sicurezza esecuzione Coordinamento della sicurezza progettazione Direzione lavori Progetto esecutivo Progetto definitivo Progetto preliminare Tipo di lavori (specializzazioni) Gruppi (2) Collaudo Fattibilità 1 Pianificazione Ingegneria ambientale per interventi territoriali Edilizia semplice (4) 4 Edilizia commerciale e residenziale 5 Edifici produttivi 6 Edifici sportivi 7 Scuole 8 Ospedali 9 Musei 10 Edifici pubblici monumentali 11 Recupero edifici vincolati 12 Complessi tecnologici 13 Impianti tecnici a rete 2 Infrastrutture di approciggionament 13a o, trasporto e depurazione delle acque 14 Ponti 15 Impianti idraulici e di bonifica 16 Opere portuali e di navigazione 17 Strade 18 Ferrovie 19 Gallerie 20 Dighe 3 4

6 9 Allegato 3 TOTALI Sigle Macchinari di produzione 22 Impianti meccanici 23 Impianti elettrici 24 Strutture generiche 25 Strutture complesse 26 Restauro strutturale 7 27 Impatto ambientale 8 28 Acustica tecnica 9 29 Sicurezza Altro A B C D E F G H I L M SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA Categorie Prestazione parziale (1) Gruppi (2) Rilievi topografici Misurazioni e monitoraggi Indagini idrogeologiche Indagini geotecniche Consulenza idrogeologica Consulenza geotecnica Analisi di laboratorio TOTALI (3) Tipo lavori (specializzazioni) 100 Sigle a b c d e f g h i Note: (1) (2) (3) (4) (5) Nelle singole righe devono essere barrate le caselle corrispondenti al tipo di prestazione parziale effettuata per l'opera considerata. Le categorie di lavoro relative ad opere considerate similari sono separate in blocchi (denominati <<Gruppi di categorie>>) da linee di maggior spessore. Devono essere inseriti gli importi complessivi, espressi in migliaia di euro, riferiti al servizio e risultanti dalla scheda delle referenze personali. Vanno inserite tutte quelle opere che non si caratterizzano particolarmente nelle altre categorie o che sono inferiori a mc non presentando nel contempo caratteristiche speciali. Le categorie in bianco verranno definite successivamente. AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma Data

7 ? : E F F G H H I J ; < = A? B B ; = D? Allegato 4 Formazione dell Elenco dei prestatori di servizi per il conferimento di incarichi fiduciari attinenti all architettura ed all ingegneria ed affini, di importo inferiore a ,00 Euro. Comune di CASALNUOVO di NAPOLI SCHEDA RIEPILOGATIVA PRESTAZIONI SVOLTE SERVIZI GENERALI Categorie Gruppi Tipo di lavori (specializzazioni) TOTALI Pianificazione(*) 2 Ingegneria ambientale per interventi territoriali(*) 3 Edilizia semplice 4 Edilizia commerciale e residenziale 5 Edifici produttivi 6 Edifici sportivi 7 Scuole 8 Ospedali 9 Musei 10 Edifici pubblici monumentali 11 Recupero edifici vincolati 12 Complessi tecnologici 13 Impianti tecnici a rete 13a Infrastrutture di approvvigionamento, trasporto e depurazione delle acque 14 Ponti 15 Impianti idraulici e di bonifica 16 Opere portuali e di navigazione 17 Strade 18 Ferrovie 19 Gallerie 20 Dighe 21 Macchinari di produzione 22 Impianti meccanici 23 Impianti elettrici 24 Strutture generiche 25 Strutture complesse 26 Restauro strutturale 7 27 Impatto ambientale(*) 8 28 Acustica tecnica(*) 9 29 Sicurezza Altro(*) (relazione indagine sismica, idrologica, idraulica, attività di supporto al responsabile del procedimento, piani particellari di esproprio, pratiche catastali e antincendio, rendimento energetico in edilizia, istruttoria pratiche edilizie e urbanistiche). TOTALE SERVIZI EFFETTUATI SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA

8 K Allegato 4 Categorie Gruppi Tipo lavori (specializzazioni) TOTALI Rilievi topografici(*) Misurazioni e monitoraggi Indagini idrogeologiche Indagini geotecniche Consulenza idrogeologica Consulenza geotecnica Analisi di laboratorio AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma e data (*): Inserire gli importi delle parcelle.

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