REQUISITI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E MODELLO ORGANIZZATIVO «OSPEDALE- TERRITORIO»

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1 REQUISITI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E MODELLO ORGANIZZATIVO «OSPEDALE- TERRITORIO» PERCORSO ATTIVO TRA LA AZIENDA USL DI BOLOGNA E L OSPEDALE MONTECATONE REHABILITATION INSTITUTE

2 Dove si sviluppa il percorso Il percorso che si sviluppa tra Azienda USL di Bologna e MRI, è mutuato dalla procedura interaziendale «Percorso di cura del paziente con mielolesione traumamca e non traumamca» in anuazione dell Accordo tra MRI e l Area Vasta Centro della regione Emilia- Romagna, che ha dato vita alla Unità Spinale Integrata (USI) e che nelle sue linee fondamentali è stato successivamente siglato con l Area Vasta Nord e l Area Vasta Romagna.

3 Punti di riferimento del modello Le disposizioni nazionali per la cura delle mielolesioni L organizzazione regionale in materia, secondo il modello denominato «Hub and Spoke» dove la funzione Hub è anribuita a 3 (per la fase acuta mulmspecialismca) e 2 strunure monospecialismche di Medicina RiabilitaMva: MRI e l ospedale G.Verdi di Villanova sull Arda.

4 Punti di riferimento del modello La funzione di Spoke è anribuita alle StruNure di Medicina RiabilitaMva all interno dei (Spoke A); alle strunure ospedaliere con UO complesse di Medicina RiabilitaMva di riferimento territoriale (Spoke O); alle strunure di riabilitazione a livello distrenuale con funzione di gesmone dei percorsi di dimissione- reinserimento e mantenimento (Spoke T) Nella AUSl di Bologna lo spoke A e lo spoke T coincidono (spoke AT) per garanmre maggiore unicità di riferimento e immediata presa in carico omnicomprensiva

5 Schema del percorso EMERGENZA Intervento del 118 e trasporto al presidio ospedaliero appropriato

6 Schema del percorso EMERGENZA Intervento del 118 e trasporto al presidio ospedaliero appropriato

7 Schema del percorso EMERGENZA Intervento del 118 e trasporto al presidio ospedaliero appropriato

8 Ospedale Maggiore Schema del percorso

9 Ospedale Maggiore Schema del percorso

10 Ospedale Maggiore Schema del percorso

11 Presso il Allertamento immediato del Team USI MRI Entro 24 ore Ø primo contano clinico Spoke AT/PZ. Entro 72 ore Ø prima valutazione completa( con ASIA) Ø Formulazione provvisoria progeno riabilitamvo Individuale (PRI) - condiviso con pz e familiari- con ipotesi tempi di passaggio all USI Ø Individuazione fisioterapista di riferimento per gesmone prima fase ( respiratoria / neuromotoria) 118

12 Presso il Allertamento immediato del Team USI MRI Entro 24 ore Ø primo contano clinico Spoke AT/PZ. Entro 72 ore Ø prima valutazione completa( con ASIA) Ø Formulazione provvisoria progeno riabilitamvo Individuale (PRI) - condiviso con pz e familiari- con ipotesi tempi di passaggio all USI Ø Individuazione fisioterapista di riferimento per gesmone prima fase ( respiratoria / neuromotoria) 118

13 Presso il Allertamento immediato del Team USI MRI Entro 24 ore Ø primo contano clinico Spoke AT/PZ. Entro 72 ore Ø prima valutazione completa( con ASIA) Ø Formulazione provvisoria progeno riabilitamvo Individuale (PRI) - condiviso con pz e familiari- con ipotesi tempi di passaggio all USI Ø Individuazione fisioterapista di riferimento per gesmone prima fase ( respiratoria / neuromotoria) 118

14 Presso il Allertamento immediato del Team USI MRI Entro 24 ore Ø primo contano clinico Spoke AT/PZ. Entro 72 ore Ø prima valutazione completa( con ASIA) Ø Formulazione provvisoria progeno riabilitamvo Individuale (PRI) - condiviso con pz e familiari- con ipotesi tempi di passaggio all USI Ø Individuazione fisioterapista di riferimento per gesmone prima fase ( respiratoria / neuromotoria) 118

15 Presso il Allertamento immediato del Team USI MRI Entro 24 ore Ø primo contano clinico Spoke AT/PZ. Entro 72 ore Ø prima valutazione completa( con ASIA) Ø Formulazione provvisoria progeno riabilitamvo Individuale (PRI) - condiviso con pz e familiari- con ipotesi tempi di passaggio all USI Ø Individuazione fisioterapista di riferimento per gesmone prima fase ( respiratoria / neuromotoria)

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17 M.R.I. accoglie il paziente entro 24 ore dalla indicazione di trasferibilità

18 M.R.I. accoglie il paziente entro 24 ore dalla indicazione di trasferibilità

19 M.R.I. accoglie il paziente entro 24 ore dalla indicazione di trasferibilità M.R.I

20 Ricovero In presenza di instabilità clinica / respiratoria Oppure M.R.I

21 Principali interlocutori Ospedale - Territorio Paziente e Famiglia Medico di riferimento MRI Case Manager Infermieristico Case Manager Riabilitativo MRI Spoke A/T Responsabile del caso M.R.I

22 Come si sviluppa il dialogo Ospedale Territorio Entro 10 giorni dall avvenuto ricovero terminata la valutazione globale e l inquadramento dei bisogni per il reinserimento, MRI informa: la CCOT (Centro di Continuità Ospedale Territorio) che a sua volta Informa il Medico di Medicina Generale e i Servizi Sociali Territoriali ed ATTIVA la Commissione 2068 Nomina il Responsabile del caso M.R.I

23 Come si sviluppa il dialogo Ospedale Territorio Entro 30 giorni dall ingresso in USI Area Acuti viene elaborato il Progetto Riabilitativo ed inviato da MRI alla Commissione 2068 La Commissione si attiva per: - le necessità di valutazione ambientale - la valutazione degli ausili prescritti - altro M.R.I

24 Come si sviluppa il dialogo Ospedale Territorio Circa 30 giorni prima della dimissione L Equipe dell USI, lo Spoke T ed il Responsabile del caso ed il Paziente / Famigliare Condividono il Progetto di Continuità Assistenziale Servizi Competenti la Commissione 2068 verifica La realizzazione del Piano Assistenziale gli indicatori di monitoraggio di competenza M.R.I

25 Almeno 10 giorni prima MRI comunica la data prevista di dimissione al CCOT La CCOT Attiva la dimissione protetta Informa il Medico di Medicina Generale Il Folow-up territoriale è assicurato attraverso Spoke T Ambulatorio mielolesione Responsabile del caso M.R.I

26 In caso di insorgenza di complicanze dopo la dimissione Lo Spoke T attiva I Professionisti della rete delle strutture ospedaliere presso il Centro Riabilitativo Gravi Disabilità (dipartimento Cure Primarie) per assicurare riposte strutturate a bisogni complessi M.R.I

27 Elementi di qualità perseguiti Approccio teso a favorire l integrazione Ospedale /Territorio Rafforzamento del Sistema della rete dei Servizi Sanitari Coerenza tra le necessità di cura e la pianificazione del percorso dall emergenza fino al ritorno al domicilio Garanzia di continuità del percorso attraverso la tempestività - l integrazione multiprofessionale - la progressione degli interventi nelle diverse fasi di condizione clinica, sociale, familiare, ambientale Valorizzazione della centralità della Persona attraverso il coinvolgimento diretto M.R.I

28 Elementi di qualità perseguiti Il percorso è cermficato Cermet dal 2009 e quindi gli indicatori di interesse dei sanitari e dei desmnatari del servizio vengono complessivamente monitoram due volte l anno. M.R.I

29 GRAZIE M.R.I