FAC-SIMILE DELLA SCHEDA D ISCRIZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER MEDIATORI DELLA CAMERA ARBITRALE DI ROMA

Transcript

1 FAC-SIMILE DELLA SCHEDA D ISCRIZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER MEDIATORI DELLA CAMERA ARBITRALE DI ROMA IN ROSSO SONO RIPORTATE LE INDICAZIONI UTILI A UNA COMPILAZIONE CORRETTA * Ho preso visione dell Avviso di Selezione per mediatori della Camera Arbitrale di Roma e ne accetto integralmente le condizioni. * In caso di esito positivo della selezione, dichiaro di essere disponibile allo svolgimento dell attività di mediatore per l organismo della Camera Arbitrale di Roma Saranno ammessi alla procedura di selezione i 150 candidati che avranno totalizzato il punteggio maggiore, calcolato secondo quanto indicato nell art. 3 dell Avviso di selezione. Prima di compilare la seguente scheda, si suggerisce di leggere attentamente il suddetto articolo. IL FORMAT NON ACCETTA CARATTERI SPECIALI, ACCENTI, APOSTROFI O ALTRI SEGNI DI PUNTEGGIATURA ES. INVECE DI D Antonio E NECESSARIO INSERIRE Dantonio ES. INVECE DI Arquà E NECESSARIO INSERIRE Arqua SEZIONE I - INFORMAZIONI GENERALI Il/La sottoscritto/a NOME * COGNOME * NATO A * IL (gg/mm/aaaa) * CITTADINANZA * PROFESSIONE * INDIRIZZO DI RESIDENZA * CITTA.*. PROVINCIA * CAP * * PEC TELEFONO * FAX CODICE FISCALE * PARTITA IVA Allega Documento d Identità *.SFOGLIA... IL DOCUMENTO DEVE ESSERE IN CORSO DI VALIDITA. DEVE ESSERE CARICATO UN UNICO FILE DI PESO INFERIORE O UGUALE A 5 MB. IL NOME DEL FILE NON PUO CONTENERE SPAZI, CARATTERI SPECIALI, ACCENTI E SEGNI DI PUNTEGGIATURA ES. INVECE DI Carta d Identità E NECESSARIO NOMINARE IL FILE Carta_Identita ES. INVECE DI ID Rossi E NECESSARIO NOMINARE IL FILE ID_Rossi consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1

2 * che tutto quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero e * di essere in possesso dei requisiti di cui al D.M. 18 ottobre 2010 n. 180, articolo 4 comma 3 lettere a), b), c) e articolo 18 comma 2 lettera f) ovvero: 1. * di possedere un titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale o, in alternativa di essere iscritto presso un ordine o collegio professionale. 2. * di aver superato un percorso formativo di minimo 50 ore tenuto presso un ente abilitato a svolgere l attività di formazione per mediatori, iscritto nell apposito elenco presso il Ministero della Giustizia (art. 17 D.M. n. 180/2010) o, in alternativa, per i conciliatori specializzati in materia societaria secondo i requisiti stabiliti dal D.M. 222/2004, di aver superato un corso di formazione integrativa della durata minima di 10 ore tenuto presso un ente abilitato a svolgere l attività di formazione per mediatori, così come stabilito nella Circolare del Ministero della Giustizia 4 aprile Allega attestato di superamento del corso *...SFOGLIA... DEVE ESSERE CARICATO UN UNICO FILE DI PESO INFERIORE O UGUALE A 5 MB IL NOME DEL FILE NON PUO CONTENERE SPAZI, CARATTERI SPECIALI, ACCENTI E SEGNI DI PUNTEGGIATURA ES. INVECE DI Attestato di superamento E NECESSARIO NOMINARE IL FILE Attestato_superamento 3. * di possedere i seguenti requisiti di onorabilità: * non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; * non essere incorso nell interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; * non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; * non avere riportato sanzioni disciplinari diverse dall avvertimento. LA COMPILAZIONE DELLE SEGUENTI SEZIONI E OBBLIGATORIA (La mancata compilazione degli specifici campi relativi alle singole opzioni, se barrate, non comporterà l attribuzione dei punteggi previsti) SEZIONE II - FORMAZIONE Non sono laureato Ho conseguito una laurea Triennale: Facoltà di ES. SCIENZE POLITICHE Nome Università ES. STATALE Città ES. MILANO Ho conseguito una laurea Specialistica / Vecchio Ordinamento: Facoltà di 2

3 Nome Università Città Ho conseguito un Master in Nome Ente Città SEZIONE III - PROFESSIONE ISCRIZIONE A UN ORDINE/COLLEGIO PROFESSIONALE Non sono iscritto presso un Ordine/Collegio professionale Sono iscritto presso l Ordine/Collegio professionale di (specificare professione e città) ES. AVVOCATI DI MILANO Tesserino N Data emissione SEZIONE IV - SPECIALIZZAZIONE IN MATERIA DI DANNI DERIVANTI DALLA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI E NATANTI Non ho alcuna esperienza in materia di danni derivanti dalla circolazione di veicoli e natanti Ho esperienza in materia di danni derivanti dalla circolazione di veicoli e natanti: Da 1 a 2 anni di esperienza (indicare l esperienza più rilevante) Nome e indirizzo datore di lavoro ES. SICURA ASSICURAZIONI, Via Paradiso 1, Milano Ruolo ricoperto ES. Addetto Ufficio Sinistri Principali mansioni ES. assistenza alla clientela nella gestione dei sinistri dalla denuncia alla liquidazione; trattazione delle pratiche con le competenti strutture delle Compagnie Da 3 a 5 anni di esperienza (indicare l esperienza più rilevante) Nome e indirizzo datore di lavoro Ruolo ricoperto Principali mansioni Da 6 a 10 anni di esperienza (indicare l esperienza più rilevante) Nome e indirizzo datore di lavoro Ruolo ricoperto Principali mansioni Oltre 10 anni di esperienza (indicare l esperienza più rilevante) Nome e indirizzo datore di lavoro Ruolo ricoperto Principali mansioni 3

4 SEZIONE V - ESPERIENZA COME CONCILIATORE/MEDIATORE Non sono mai stato iscritto negli elenchi di organismi di conciliazione/conciliazione societaria/mediazione ESPERIENZA, MATURATA ANCHE ALL ESTERO, COME CONCILIATORE ANTE D.LGS. 28/2010 In passato ho operato come conciliatore presso uno o più dei seguenti enti: 1) Nome Ente 2) Nome Ente 3) Nome Ente 4) Nome Ente 5) Nome Ente Ho svolto n procedure di conciliazione (elencare min. 1 e max 11 procedure) 1) in materia di in data 2) in materia di in data 3) in materia di in data 4) in materia di in data 5) in materia di in data 6) in materia di in data 7) in materia di in data 8) in materia di in data 4

5 9) in materia di in data 10) in materia di in data 11) in materia di in data con esito: ; mancato accordo delle parti; accordo delle parti. ESPERIENZA COME MEDIATORE Sono iscritto presso l elenco del/degli Organismo/i di mediazione: 1) Nome Organismo 2) Nome Organismo 3) Nome Organismo 4) Nome Organismo 5) Nome Organismo Ho svolto n procedure di mediazio ne (elencare min. 1 e max 11 procedure) 1) in materia di in data n protocollo presso l ente 2) in materia di in data n protocollo presso l ente 3) in materia di in data n protocollo presso l ente 4) in materia di in data 5

6 5) in materia di in data 6) in materia di in data 7) in materia di in data 8) in materia di in data 9) in materia di in data 10) in materia di in data 11) in materia di in data SEZIONE VI PERCORSI FORMATIVI IN MATERIA DI MEDIAZIONE (oltre a quello di livello base) FREQUENTATI NEGLI ULTIMI 4 ANNI Oltre al corso base, non ho partecipato a percorsi formativi in materia di mediazione negli ultimi 4 anni 6

7 Oltre al corso base, ho partecipato a percorsi formativi in materia di mediazione negli ultimi 4 anni (elencare min 1 e max 5 corsi): 1) titolo evento formativo ES. La Mediazione e il Condominio argomento ES. Peculiarità della mediazione in materia condominiale data di svolgimento ES. 11/04/2012 durata dell evento in ore ES. 4 ore presso l ente ES. Fondazione Forense di XXXXX 2) titolo evento formativo argomento data di svolgimento durata dell evento in ore presso l ente 3) titolo evento formativo argomento data di svolgimento durata dell evento in ore presso l ente 4) titolo evento formativo argomento data di svolgimento durata dell evento in ore presso l ente 5) titolo evento formativo argomento data di svolgimento ********** Il costo della partecipazione alla procedura di selezione è di 100,00+ IVA (totale 121,00). Il pagamento dovrà essere effettuato soltanto da parte dei 150 candidati ammessi alla selezione NON EFFETTUARE IL PAGAMENTO AL MOMENTO DELL ISCRIZIONE. DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi da quelli indicati in precedenza) Intestazione Indirizzo Città... CAP... C.F.... P. IVA... Informativa sulla privacy Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 La informiamo che i dati personali raccolti mediante la compilazione della presente scheda saranno trattati da Camera Arbitrale di Roma e ISDACI al fine dell erogazione del servizio richiesto, inclusa la gestione degli aspetti amministrativi e contabili. Il conferimento dei dati è facoltativo e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità di partecipare all iniziativa. I dati forniti saranno trattati da personale incaricato e conservati sia su supporto cartaceo che elettronico. Ai sensi dell art. 7 del decreto l interessato, in ogni momento, ha diritto ad avere conferma dell esistenza dei dati che lo riguardano, a modificarli ed aggiornarli, chiederne la cancellazione o opporsi al loro trattamento. Titolari del trattamento sono: ISDACI, Via Ercole Oldofredi Milano Camera Arbitrale di Roma, Via dé Burrò, Roma 7

8 Consento l'utilizzo dei dati * Sì No La compilazione della seguente domanda dà diritto a ricevere informazioni sulle prossime iniziative. Se desiderate ricevere a mezzo posta elettronica o fax tali informazioni barrate la seguente casella. * Sì No * I CAMPI CONTRASSEGNATI CON L ASTERISCO SONO OBBLIGATORI...Invia dati... 8