A B C D A-B B-C (o, in subordine, di tipologia A / B / C / B-C) di cui all art.5, c.1, della L. 287/1991, da ubicare in Saint-Vincent - Via n.

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1 AL SINDACO DEL COMUNE DI SAINT-VINCENT Marca da bollo OGGETTO: Domanda di APERTURA di esercizio per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande ( art. 3,c. 1, L.287/1991; D.P.R. n. 407/1994) Il sottoscritto Nato a ( Prov. Di ) Il Cittadinanza Residente a (Prov. Di ) Via N. CAP Telefono Codice Fiscale Riquadro da compilare in caso di presentazione da parte di società e simili Non in proprio, ma in qualità di E, come tale, in rappresentanza di Con sede legale in Via n. CAP Telefono Codice Fiscale Costituita in data iscritta al n. Del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione di cui all art.3 della Legge 287/1991 per l apertura di un esercizio di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, di tipologia A B C D A-B B-C (o, in subordine, di tipologia A / B / C / B-C) di cui all art.5, c.1, della L. 287/1991, da ubicare in Saint-Vincent - Via n. CLASSIFICAZIONE RICHIESTA lusso CHIEDE INOLTRE Il rilascio dell autorizzazione sanitaria ai sensi dell art. 2 della Legge 283/1962 per l esercizio dell attività SOMMINISTRAZIONE PRODUZIONE PREPARAZIONE LABORATORIO DI GASTRONOMIA per i locali suddetti. (compilare modello predisposto da USL allegato alla presente)

2 DICHIARA, ALTRESI, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 C.P. - Che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n.575 e successive modificazioni; - Di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.L.L.P.S.* - Di essere iscritto al R.E.C. a titolo individuale per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande della Camera di Commercio di al n. in data ; Riquadro da compilare in caso di presentazione da parte di società e simili che la Società è iscritta al R.E.C. per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande della Camera di Commercio di al n. in data che il sottoscritto / che il legale rappresentante / che il delegato alla somministrazione Sig. nato il a è iscritto al R.E.C. per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande della Camera di Commercio di al n. in data in rappresentanza della Società Di aver la disponibilità del locale, sede dell attività, a titolo di : proprietario affittuario altro (specificare a che titolo) ; Che i locali hanno una superficie totale di mq. così suddivisa: somministrazione mq. servizi mq., costituiti da ; che i locali dispongono di servizi igienici ad uso esclusivo dell esercizio; che i locali hanno i requisiti di Legge, sotto il profilo della destinazione d uso urbanistico edilizia, per l esercizio dell attività; di osservare il seguente orario: (tenendo conto dell ordinanza emanata dal Sindaco) lunedì dalle alle / dalle alle ; martedì dalle alle / dalle alle ; mercoledì dalle alle / dalle alle ; giovedì dalle alle / dalle alle ; venerdì dalle alle / dalle alle ; sabato dalle alle / dalle alle ; domenica dalle alle / dalle alle ; qualora il dichiarante sia cittadino straniero: - di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità

3 allega alla presente: - domanda di autorizzazione sanitaria (da presentare all USL) - Quattro piante planimetriche dei locali in scala 1:100 con disposizione attrezzature - con indicata superficie, altezza, verifica separata dei rapporti areati ed illuminati con l indicazione delle destinazioni di uso di ciascun locale facente parte dell esercizio, della disposizione spaziale, degli impianti e delle attrezzature datata e firmata dal tecnico abilitato; - Relazione dettagliata del tipo di attività che intende svolgere (o piano di autocontrollo ai sensi del D.Lgs. 155/97); - Elenco attrezzature - Certificato agibilità; - n. 2 marche da bollo di euro Attestazione del pagamento sul c/c n intestato a USL REGIONE DELLA VALLE D AOSTA Servizio Tesoreria specificando la causale del versamento; - dichiarazione attestante l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni, da compilarsi a cura o altri componenti la Società nei casi in cui è prevista: s.n.c: tutti i soci Sas: i soci accomandatari Spa, Srl e le società cooperative: il legale rappresentante e tutti i membri del Consiglio di amministrazione o Delegato alla somministrazione di alimenti e bevande qualora si tratti di persona diversa dal dichiarante. - Cittadini extracomunitari: copia permesso di soggiorno in corso di validità. - copia del documento di identità, qualora l istanza sia presentata a mezzo a posta o da un terzo; - dichiarazione attestante l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni, da compilarsi a cura altri componenti la Società nei casi in cui è prevista: s.n.c: tutti i soci Sas: i soci accomandatari Spa, Srl e le società cooperative: il legale rappresentante e tutti i membri del Consiglio di amministrazione Delegato alla somministrazione di alimenti e bevande qualora si tratti di persona diversa dal dichiarante. - Cittadini extracomunitari: copia permesso di soggiorno in corso di validità. - copia del documento di identità, qualora l istanza sia presentata a mezzo a posta o da un terzo; Data Firma Si informa, ai sensi della Legge 675/96, che i dati personali raccolti sono trattati esclusivamente per la definizione del presente procedimento e nei limiti stabiliti dalla Legge e dai regolamenti. art. 11 T.U.LL.P.S. salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1. a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2. a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Art. 92 T.U.LL.P.S. Oltre a quanto previsto dall art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti.

4 Marca Da bollo AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI SAINT-VINCENT OGGETTO: domanda di autorizzazione sanitaria per l attività di somministrazione e/o preparazione alimenti e bevande in pubblico esercizio. Il sottoscritto, nato a, il, residente a in via/piazza, n., di cittadinanza CHIEDE In qualità di titolare o legale rappresentante della ditta/società, con sede legale in, C.F. partita I.V.A. Ai sensi della Legge , n. 283 e del relativo Regolamento di Esecuzione approvato con D.P.R , n. 327, il rilascio dell autorizzazione Sanitaria per l effettuazione dell attività SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE PREPARAZIONE ALIMENTI E BEVANDE ATTIVITA ALBERGHIERA SOSTITUZIONE ATTREZZATURE MODIFICA LOCALE GIA ESISTENTE in relazione ai locali siti nel Comune di, Via, n., adibiti a pubblico esercizio per una superficie di vendita complessiva di mq.. Allega alla presente: 4 planimetrie dei locali in scale 1:100 con disposizione attrezzature; relazione dettagliata del tipo di attività che intende svolgere ( o piano di autocontrollo ai sensi del D.Lgs. 115/97); elenco attrezzature; certificato di agibilità; n. 2 marche da bollo di euro attestazione di pagamento sul c/c n intestato a USL REGIONE DELLA VALLE D AOSTA Servizio Tesoreria specificando la causale del versamento. Recapito telefonico Data, Firma

5 Dichiarazione attestante l inesistenza delle cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della L n. 575 e successive modificazioni da compilarsi a cura: altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (snc: tutti i soci, sas: socio accomandatario, spa ed srl: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma) delegato alla somministrazione di alimenti e bevande qualora si tratti di persona diversa dal dichiarante. N.B. : Fotocopia del documento di identità degli interessati deve essere allegata alla presente denuncia. cognome nome sesso: m / f codice fiscale - data di nascita luogo di nascita prov. stato - cittadinanza residenza prov. via n. cap DICHIARA - Che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n.575 e successive modificazioni; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 del C.P. DATA FIRMA cognome nome sesso: m / f codice fiscale - data di nascita luogo di nascita prov. stato - cittadinanza residenza prov. via n. cap DICHIARA - Che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n.575 e successive modificazioni; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 del C.P. DATA FIRMA