Nella buona e nella cattiva sorte. Gli anniversari da non dimenticare quando si cura un diabetico tipo 2
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- Lia Cosima Martina
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1 Nella buona e nella cattiva sorte Gli anniversari da non dimenticare quando si cura un diabetico tipo 2 Formazione OMCT Dr. med. E. Andreani Safwan
2 Diagnosi di diabete tipo 2 Una diagnosi per la vita Il paziente dovrà conviverci a vita Il curante dovrà sempre tenerla presente
3 E come in un buon matrimonio Impariamo a conoscerci Cambiamo abitudini Condividiamo le amicizie Educazione del paziente diabetico Dieta, fumo, attività fisica Dietista, infermiere in diabetologia, podologo, associazioni di pazienti
4 Ma non è sempre semplice convivere
5 Non è sempre semplice ricevere la diagnosi di diabete: Paura: Finirò come mia mamma (cieca, coi piedi tagliati...)? Negazione: Non ho disturbi, perché mi devo curare? Sensi di colpa: ecco, lo sapevo, non sono stato capace di Rabbia: questa è la ricompensa? ho lavorato una vita, non bevo e non fumo
6 Non è facile cambiare abitudini di vita
7
8 Avere a che fare con aghi e punture
9 Avere a che fare col medico!
10 Anche per il medico non è facile: Diagnosi Depistaggio degli altri fattori di rischio Complicanze già presenti? Istruzione ed educazione del paziente Impostazione di terapia adeguata (farmacologica e non)
11 E dopo tutto questo lavoro cosa diciamo al paziente? Arrivederci e grazie?
12 Torni fra un anno?
13 Torni fra tre mesi?
14 Ai controlli successivi il curante: Verifica la comprensione delle tecniche insegnate Verifica la compliance (lifestyle e medicamenti) Verifica l efficacia della terapia e la comparsa di effetti collaterali Controlla l insorgenza di complicanze del diabete Continua ad istruire/educare il paziente Motiva il paziente
15 Nella buona e nella cattiva sorte
16 È riuscito a smettere di fumare? Ritiene di aver bisogno di aiuto?
17 I cambiamenti delle abitudini sono difficili Ha potuto camminare (andare in palestra, in bicicletta, nuotare ) come avevamo discusso l ultima volta? Come trova la dieta, riesce a saziarsi? Sopporta bene le pastiglie? Ho visto che non ha fatto le misure della glicemia: vuole spiegarmi come mai?
18 Controllo dell efficacia della terapia Glicemie automisurate HbA1c ogni 3 mesi
19 Quali e quante glicemie? Al mattino a digiuno <6,1 Postprandiale (2h dopo il pasto) <7.5 Sintomi di ipoglicemia 1-2x/settimana Tutti i giorni Malessere indeterminato Quando si è malati
20 L HbA1c ogni 3 mesi Guida le nostre scelte terapeutiche (target) Ricordiamo che ogni 1% in meno di HbA1c : 14% in meno di IM (UKPDS) 35% in meno di microangiopatia
21 peso Ad ogni controllo Il giro vita: solo annualmente.
22 Pressione arteriosa Ad ogni controllo, anche se non era elevata la prima volta
23 Il colesterolo Totale, HDL e trigliceridi: dopo tre mesi dall inizio di una terapia se al target: dopo un anno Non dimentichiamo un controllo di sicurezza delle CK se abbiamo dato una statina
24 La microalbuminuria Spot urinario Funzione renale (GFR) calcolata secondo amdrd o Cockroft Gault annuale
25 Controllare l insorgenza di complicanze Macroangiopatia Nefropatia Retinopatia Neuropatia Piede diabetico
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27 Anamnesi trimestrale Sintomi anginosi, dispnea? Claudicatio? Disturbi dell erezione? Parestesie, dolori neuropatici, gastroparesi? Disturbi del visus?
28 Esame obiettivo annuale Polsi periferici/soffi carotidei Esame dei piedi Neuropatia arti inferiori Fondo dell occhio
29 Macroangiopatia
30 Motivi per depistare una coronaropatia in un diabetico Maggiore incidenza di infarto miocardico nei diabetici (2-3x uomini; 3-5x donne) Più alta incidenza di ischemia silente nei diabetici Maggiore mortalità intraospedaliera per ischemia silente (+21%) Possibilità di terapie efficaci?
31 Table 2. Adjusted Odds Ratios for Clinical Characteristics of Patients Without Chest Pain Diagnosed With Myocardial Infarction*. Copyright restrictions may apply. Canto, J. G. et al. JAMA 2000;283:
32 Table 5. Outcomes of Myocardial Infarction Patients Presenting Without and With Chest Pain*. Copyright restrictions may apply. Canto, J. G. et al. JAMA 2000;283:
33 I diabetici dovrebbero essere riconoscibili quando si presentano in PS!
34 Come depistare la coronaropatia silente? Anamnesi FRCV compreso l età ECG a riposo ECG da sforzo - annuale Ecocardio sotto sforzo o da stress (impossibilità sforzo) Scintigrafia miocardica (sotto sforzo o da stress)
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36 158 Pazienti diabetici ad alto rischio di CAD (2 FR o più) asintomatici Scintigrafia SPECT con sforzo /stress farmacologico Seguiti per ca 3a outcome : morte o IM non mortale
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38 631 pz diabetici di 64 a in media con 2 o + FRCV Metà sottoposti a SPECT da sforzo/da dipiridamolo metà seguiti solo clinicamente Seguiti per 4 anni Outcome: time to death, IM, HF, ictus
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40 Motivi per depistare una coronaropatia in un diabetico Maggiore incidenza di infarto miocardico nei diabetici (2-3x uomini; 3-5x donne) Più alta incidenza di ischemia silente nei diabetici Maggiore mortalità intraospedaliera per ischemia silente (+21%) Possibilità di terapie efficaci?
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42 Studi sull efficacia della terapia della coronaropatia nei pazienti diabetici COURAGE (PCI+terapia medica ottimale vs terapia medica ottimale da sola) BARI 2D (rivascolarizzazione rapida + terapia medica intensiva vs terapia medica intensiva da sola)
43 Studi sull efficacia della terapia della coronaropatia nei pazienti diabetici Nessuna differenza nella sopravvivenza o insorgenza di IM e stroke a 5 anni!
44 ECG da sforzo e Ecocardiogramma da sforzo Sarebbero cost-effective e sostenibili per lo screening per coronaropatia dei pazienti diabetici asintomatici ma con >60anni e 2 o più fattori di rischio Yasuaki Hayashino et al., J Gen Intern Med, 2005
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46 Esame dei piedi: nella prima visita identificare i piedi a rischio arteriopatia neuropatia con perdita di sensazione protettiva deformità congenite o acquisite zone di pressione evidenti (ipercheratosi) gravi problemi delle unghie ulcere o amputazioni pregresse lesioni in atto
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48 + Eventualmente ABI
49 In caso di piede a rischio: Educare il paziente Rivedere i piedi ad ogni controllo (trimestrale)
50 Assenza di rischi particolari del piede: rivalutare ogni anno
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La minaccia nascosta. Smascherare i pericoli del diabete e del colesterolo alto
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