CHIEDE IL RILASCIO DEL PERMESSO DI COSTRUIRE PER:

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1 MODULO ROMA 1 PERMESSO DI COSTRUIRE Ai sensi dell art. 10 art. 22 comma 7 art. 36 art. 37 del D.P.R. 380/2001 T.U. in materia edilizia MARCA DA BOLLO Il/La sottoscritto/a nato/a ( ) il / / residente in ( ) Via/P.za n. Tel. La Società sede Via/P.za n. Tel. Avente titolo ai sensi dell art. 11 D.P.R. 380/01, in qualità di: Proprietario/a Comproprietario (cfr. pagina 4 per gli altri intestatari dell istanza) Altro Dati del proprietario (se diverso dal richiedente) Dati del Rappresentante legale (se trattasi di Società) nome e cognome nato/a a ( ) il / / Codice fiscale residente in ( ) Via/Piazza n. Tel. CHIEDE IL RILASCIO DEL PERMESSO DI COSTRUIRE PER: NUOVA COSTRUZIONE - art. 3 comma 1 lett. e) del D.P.R. 380/01 - art. 10 comma 1 lett. a) del D.P.R. 380/01 AMPLIAMENTO - art. 3 comma 1 lett. e) del D.P.R. 380/01 - art. 10 comma 1 lett. a) del D.P.R. 380/01 RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA - art. 3 comma 1 lett. d) - art. 10 comma 1 lett. c) del D.P.R. 380/01 INTERVENTI ai sensi dell art. 22 comma 7 del D.P.R. 380/01 INTERVENTI ai sensi dell art. 37 del D.P.R. 380/01 VARIANTE ESSENZIALE - art. 32 del D.P.R. 380/01 art. 8 L.R. 36/87 al progetto n. del / / SANATORIA - art. 36 del D.P.R. 380/01 SANATORIA E COMPLETAMENTO lavori già eseguiti senza titolo e da completare - art. 36 D.P.R. 380/01 RIESAME del progetto n. del / / COMPLETAMENTO del Permesso di Costruire n. del / / RINNOVO del Permesso di Costruire n. del / / VOLTURA del Permesso di Costruire n. del / / SCISSIONE del Permesso di Costruire n. del / / ALTRO Da eseguirsi sull area/immobile sito in via n. distinto in Catasto al foglio allegato particella/e subalterno/i 1/4 Mod. Roma 1

2 Le opere da eseguirsi consistono in: come da progetto e relazione tecnica asseverata allegati. Le opere eseguite consistono in (in caso di parziale sanatoria): La progettazione delle opere e la direzione e l esecuzione lavori a: PROGETTISTA COGNOME e NOME nato a il / / Residente/con studio in via/p.zza n. CAP Tel. /, iscritto all Albo dei/degli della provincia di al n. che sottoscrive per accettazione dell incarico di Progettista (Timbro e Firma) DIRETTORE DEI LAVORI COGNOME e NOME nato a il / / Residente/con studio in via/p.zza n. CAP Tel. /, iscritto all Albo dei/degli della provincia di al n. che sottoscrive per accettazione dell incarico di Direttore dei Lavori (Timbro e Firma) DOCUMENTAZIONE ALLEGATA La delega originale rilasciata dal proprietario dell area/immobile; Perizia giurata sulla destinazione urbanistica e sui vincoli di qualsiasi natura gravanti sull immobile oggetto dell intervento; Perizia giurata della legittimità delle preesistenze (solo per le ristrutturazioni); Perizia giurata contenente gli elementi per il calcolo degli oneri concessori da corrispondere; Perizia giurata sullo stato dei luoghi con rilievo grafico quotato allegato; Perizia giurata sulla interclusione del lotto (per aree di completamento); N. 4 copie elaborati grafici di progetto in scala 1:100 indicanti la situazione esistente, di progetto finale, comprensivi di: piante, prospetti, sezioni longitudinali e trasversali, particolari costruttivi, rilievo grafico del lotto, estratti del PRG vigente e adottato, estratti di eventuali strumenti urbanistici esecutivi, planimetria di inquadramento generale ed estratto di mappa catastale; Documentazione fotografica; Foglio/estratto catastale; Relazione storica dell'edificio (solo per zona urbanistica "A"); Relazione tecnica asseverata dal progettista contenente una esauriente descrizione dell intervento da realizzare, la dichiarazione sulla destinazione del P.R.G. (approvato ed adottato) e sui vincoli di qualsiasi natura gravanti sull immobile oggetto dell intervento; Atto di proprietà o atto equipollente; Copia autentica eventuali convenzioni tra confinanti; 2/4 Mod. Roma 1

3 Parere della A.S.L. Roma C ; Autocertificazione di conformità del progetto alle norme igienico sanitarie ai sensi dell art. 20 comma 1 del D.P.R. 380/01 redatta secondo l Allegato 1 (solo per destinazioni residenziali); Attestazione di esistenza opere di urbanizzazione primaria; Parere preventivo favorevole dell A.R.P.A. Lazio per l impianto di evapotraspirazione; Documentazione leggi 13/89 e 104/92 e successive modificazioni; Documentazione legge 46/90 e successive modificazioni; Modelli I.S.T.A.T. e comunali per statistica attività edilizia; Permessi ed autorizzazioni per edifici ed opere soggette a leggi speciali; NN. OO. enti preposti alla tutela dei vincoli gravanti sull immobile oggetto dell intervento ed indicati nella perizia giurata; N.O. condominio (solo per interventi di ristrutturazione interessanti parti comuni); Dichiarazione attestante le modalità di smaltimento dei materiali di demolizione e scavo; Relazione tecnica indicante gruppo merceologico, tipo di industria, numero macchine e addetti, descrizione ciclo produttivo (solo per le zone "L"); Parere organismo regionale (o provinciale) preposto alla tutela dell'ambiente contro l'inquinamento (solo per le zone "L"); Certificazione conservatoria registri immobiliari o dichiarazione notarile di non asservimento del lotto a precedenti costruzioni (solo per interventi di nuova costruzione); Certificato di imprenditore agricolo solo per le zone "H"); Relazione programma produttivo (solo per le zone "H"); Valutazione previsionale del clima acustico ai sensi dell art. 8 comma 3 della L. 447/95 e dell art. 19 della Legge Regionale Lazio n 18 del 03/08/ depositata presso il Dipartimento X - VI U.O; Documentazione Fascicolo del Fabbricato (Deliberazione Consiglio Comunale n. 27 del 24/02/2004); Prospetto Vincoli; N.B. Nei casi di cui all art. 20 comma 6, D.P.R. 380/01 dovrà essere consegnata ulteriore copia, sia dell elaborato grafico che della relazione tecnica, da redigere secondo quanto prescritto dal D.P.C.M. 12/12/2005, per ogni Ente preposto alla tutela dei vincoli esistenti sull immobile al fine di poter convocare una Conferenza dei Servizi ai sensi della L. 241/90 per l acquisizione dei pareri; Roma / / IL RICHIEDENTE IL PROGETTISTA Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196, si comunica che i dati acquisiti saranno utilizzati da questa Amministrazione per finalità istituzionali 3/4 Mod. Roma 1

4 ELENCO ULTERIORI INTESTATARI DELL ISTANZA COGNOME e NOME nato a il / / Residente/con sede in via/piazza n. CAP Tel. /, con domicilio in presso via n. in qualità di: Comproprietario (cfr. pagina 1 per gli altri intestatari dell istanza) avente titolo con delega della proprietà in data / / altro Firma COGNOME e NOME nato a il / / Residente/con sede in via/piazza n. CAP Tel. /, con domicilio in presso via n. in qualità di: Comproprietario (cfr. pagina 1 per gli altri intestatari dell istanza) avente titolo con delega della proprietà in data / / altro Firma COGNOME e NOME nato a il / / Residente/con sede in via/piazza n. CAP Tel. /, con domicilio in presso via n. in qualità di: Comproprietario (cfr. pagina 1 per gli altri intestatari dell istanza) avente titolo con delega della proprietà in data / / altro Firma COGNOME e NOME nato a il / / Residente/con sede in via/piazza n. CAP Tel. /, con domicilio in presso via n. in qualità di: Comproprietario (cfr. pagina 1 per gli altri intestatari dell istanza) avente titolo con delega della proprietà in data / / altro Firma 4/4 Mod. Roma 1

5 ALLEGATO 1 Allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Roma Dipartimento IX U.O. 2 INSULA OGGETTO: dichiarazione sostituiva del parere igienico-sanitario di competenza dell Azienda Sanitaria Locale, resa ai sensi dell art. 20, comma 1, del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, per la realizzazione degli interventi di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n, 445) Il/la sottoscritt nat a il / / residente in C.F. in qualità di progettista in relazione al progetto trasmesso allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Roma, per la realizzazione dei seguenti interventi da effettuare in località nell immobile di proprietà di, con la presente produce la dichiarazione sostitutiva del parere igienico-sanitario di competenza dell Azienda Sanitaria Locale (autocertificazione igienico-sanitaria del progetto), ai sensi e per effetti dell art. 20, comma 1, del D.P.R. 380/01, secondo le modalità previste dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, con la quale si attesta la conformità del progetto presentato alle vigenti norme igienico-sanitarie. Tutto ciò premesso e considerato, con la presente il/la sottoscritt consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle possibili conseguenze amministrative e penali previste dal vigente ordinamento nazionale, regionale e comunale per la realizzazione degli interventi indicati in parola, in contrasto con le vigenti norme igienico-sanitarie: DICHIARA ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R , n. 445: 1) che gli interventi da realizzare nell immobile indicato in premessa, per il quale è stata presentata allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Roma il progetto in parola, risultano: a. con destinazione d uso di tipo esclusivamente residenziale per i quali non occorre effettuare una verifica tecnico-discrezionale delle previsioni progettuali, b. conformi alle vigenti norme igienico-sanitarie aventi attinenza con le opere da realizzare, sia in riferimento alle caratteristiche tipologico-costruttive dell immobile, sia in riferimento alle destinazioni d uso da insediare; 2. che, pertanto, secondo quanto previsto dall art, 20, comma 1, del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, è ammesso presentare allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Roma la presente dichiarazione sostitutiva (autocertificazione di progetto) in luogo del parere igienico-sanitario della competente Azienda Sanitaria Locale.

6 3. che ad ogni effetto di legge il/la sottoscritt dichiarante si assume qualsiasi responsabilità in ordine al rispetto delle norme igienico-sanitarie del progetto in parola, consapevole del fatto che Comune di Roma potrà, prima dell eventuale rilascio del permesso di costruire, richiedere il formale parere alla competente A.S.L. in merito ai lavori da realizzare. Letto, confermato e sottoscritto. Data IL/LA DICHIARANTE In qualità di progettista Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. (firma leggibile e per esteso) =================== AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE (in caso di presentazione diretta) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. A norma dell art 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo di documento 1. dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza Data IL DIPENDENTE ADDETTO ==================== (in caso di invio a mezzo posta, o tramite incaricato) Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento del dichiarante: tipo n. rilasciato da in data

7 PROSPETTO VINCOLI Il sottoscritto nato a il / /, iscritto all Ordine al n, residente in Via c.a.p., in qualità di progettista incaricato dal/dalla Sig./Società proprietario/a dell immobile sito in, via n, piano, int., scala distinto in Catasto al foglio, particella/e,subalterno/i ; DICHIARA CHE L ambito dell intervento non è interessato da limitazioni all attività edificatoria Sono indicate nel seguito le limitazioni all attività edificatoria che interessano l ambito dell intervento e gli eventuali allegati con gli estremi delle autorizzazioni ottenute 1 LIMITI DI TUTELA STORICO- AMBIENTALE 1.1 Vincolo di tutela dei beni culturali (ex art. 2 D.lgs 490/99) E richiesto il parere preventivo della Soprintendenza ai B.C.A. (ex art. 23 D.lgs 490/99) 1.2 Vincolo di tutela dei beni paesaggistici ed ambientali (ex artt. 139 e 146 D.lgs 490/99) E richiesto il parere preventivo della Regione Lazio Area Urbanistica o ai sensi della L.R. 59/95 il parere del Dip. X - II U.O. Autorizzazioni Paesaggistiche Il parere non è allegato ed è richiesto con la presente si allegano ulteriori copie del progetto e della documentazione prevista dal D.P.C.M 12/12/2005. Il parere non è allegato ed è richiesto con la presente si allegano ulteriori copie del progetto e della documentazione prevista dal D.P.C.M 12/12/ Vincoli di interesse archeologico e paleontologico previsti dal D.Lgs 42/04 (ex 1089/39) E richiesto il parere preventivo della Soprintendenza Archeologica. 1.4 Vincolo di tutela ai sensi della Legge 394 del 6 dicembre 1991 e Legge Regionale n. 29/ Zone a rischio idraulico molto elevato Ente di bacino fiume Tevere e/o ARDIS Il parere non è necessario in quanto le opere da eseguire riguardano esclusivamente l interno dell immobile e comunque non modificano l aspetto esteriore dell edificio e lo stato dei luoghi. Il parere non è allegato ed è richiesto con la presente si allegano ulteriori copie del progetto e della documentazione prevista dal D.P.C.M 12/12/2005. E richiesto il parere preventivo dell Ente Roma Natura o dell Ente Parco ove istituito, richiesta dall Ente Il parere non è allegato ed è richiesto con la presente si allegano ulteriori copie del progetto e della documentazione prevista dal D.P.C.M 12/12/2005.

8 2 LIMITI DOVUTI A VINCOLI DI P.R.G. Tipologia / Ente preposto 2.1 Vincolo Cimiteriale (ASL RM/C) 2.2 Vincolo Aeronautico Ministero dei Trasporti 2.3 Vincolo Protezione telecomunicazioni Ministero/Ente Gestore 2.4 Vincolo di rispetto delle falde idriche ACEA -- Assoluto Parziale 2.5 Vincolo Archeologico o Paesistico Sovrintendenza Comunale non compresi nel punto (1) 2.6 Vincolo di rispetto Monumentale Sovrintendenza Comunale 2.7 Vincolo di rispetto della Viabilità ANAS o ente gestore 2.8 Vincolo Elettrodotti ARPA/Terna/ACEA/RFI 2.9 Vincolo da Usi Civici Regione Lazio 2.10 Vincolo Ferroviario RFI 3 LIMITI DOVUTI ALLA CARTA DELL AGRO Il parere non è allegato 3.1 Interesse Storico/Monumentale 3.2 Interesse Naturalistico/Paesistico di tipo.. Segnalato ai nn... di tipo.. 4 LIMITI DOVUTI ALLE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI INQUINAMENTO ACUSTICO 4.1 Impatto acustico ambientale L.R. 18/2001, art. 5, lett. i, punto Valutazione previsionale del clima acustico L.R. 18/2001, art ALTRI EVENTUALI VINCOLI 5.1 IL PROGETTISTA