AL COMUNE DI VETRALLA Settore I AA.GG. Segreteria Personale P.I. Piazza Umberto I, VETRALLA

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1 AL COMUNE DI VETRALLA Settore I AA.GG. Segreteria Personale P.I. Piazza Umberto I, VETRALLA Oggetto: Domanda di partecipazione al Bando di Selezione Pubblica per titoli ed esami per la copertura a tempo indeterminato ed a tempo parziale al 50% di n. 1 posto di agente di polizia locale (categoria C1). Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a il, residente a (Prov. ) Via n. C.a.p. Codice Fiscale CHIEDE - di essere ammesso/a a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per titoli ed esami, per la copertura, a tempo indeterminato e a tempo parziale al 50% di n.1 posto di profilo - Agente di Polizia Locale Cat. C1. A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi vigenti in materia, sotto la propria responsabilità, DICHIARA a) il recapito presso il quale devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura selettiva è il seguente: Via n. C.a.p. Comune di Prov. N. di telefono indirizzo di posta elettronica indirizzo P.E.C. personale ; b) di essere cittadino/a italiano; di essere cittadino del seguente Stato dell Unione Europea e di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e provenienza nonché di avere adeguata conoscenza della lingua italiana, nel rispetto di quanto previsto dall art. 38: Accesso dei cittadini degli Stati membri dell Unione Europea del D.Lgs. n. 165/2001 e s.m.i. ; di essere familiare di cittadino del seguente Stato Membro dell Unione Europea e di avere la cittadinanza del seguente Stato non membro e di essere titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente e di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e provenienza nonché di avere adeguata conoscenza della lingua italiana, nel rispetto di quanto previsto dall art. 38: : Accesso dei cittadini degli Stati membri dell Unione Europea del D.Lgs. n. 165/2001 e s.m.i. ; di essere cittadino del seguente paese Terzo: titolare del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo o dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana, nel rispetto di quanto previsto dall art. 38: Accesso dei cittadini degli Stati membri dell Unione Europea del D.Lgs. n. 165/2001 e s.m.i. ; c) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (barrare e completare solo se ricorre la situazione)

2 di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti motivi ; (barrare e completare solo se ricorre la situazione): di essere stato/a cancellato/a per i seguenti motivi: ; per i cittadini degli Stati Membri dell Unione Europea vale la dichiarazione dell ordinamento dello stato di appartenenza: ; altro, in relazione ad altre situazioni previste dall art. 38 del D.Lgs. n. 165/2001 e s.m.i.: ; d) di non aver riportato condanne penali; (barrare e completare solo se ricorre la situazione): di avere in corso i seguenti procedimenti penali a proprio carico: ; e) di non essere stato/a interdetto/a o sottoposto/a a misure che, per legge, escludono l accesso agli impieghi presso le Pubbliche Amministrazioni; f) di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da un impiego statale per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile, ai sensi dell art. 127 primo comma lettera d) del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello stato, approvato con D.P.R. 10 gennaio 1975 n.3 richiamato dall art.2 del D.P.R. nn. 487/1994; g) non essere stato licenziato/a da una pubblica amministrazione ad esito di un procedimento disciplinare per scarso rendimento o per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o con mezzi fraudolenti; h) di essere fisicamente idoneo all impiego ed alle mansioni proprie del profilo oggetto di selezione i) barrare e completare solo per i cittadini italiani di sesso maschile: di trovarsi, nei riguardi degli obblighi di leva e del servizio militare, nella seguente posizione: ; l) di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto dal bando - diploma quinquennale di istruzione secondaria di secondo grado rilasciato da Istituti riconosciuti dall ordinamento scolastico italiano, con indicazione dell Istituto presso il quale è stato conseguito, della data e della votazione ottenuta: ; (da compilare se ricorre la situazione) di aver ottenuto, da parte dell Autorità competente, il riconoscimento di equipollenza/equivalenza del proprio titolo di studio con quello italiano, ai sensi della vigente normativa in materia, come di seguito specificato: ;

3 m) (da compilare se ricorre la situazione) di possedere i seguenti ulteriori titoli di studio con indicazione dell Istituto presso il quale è stato conseguito, della data e della votazione ottenuta: n) di essere in possesso della patente di guida di Cat. B, in corso di validità, rilasciata da il o) di avere conoscenza della lingua inglese, sia in termini di lettura/scrittura che di espressione orale, a livello: scolastico buono/eccellente (da compilare se ricorre la situazione) come da certificazione allegata rilasciata da il ovvero, in qualità di cittadino, non italiano, appartenente ad uno Stato dell U.E., (barrare solo se ricorre il caso): dichiara di avere adeguata conoscenza della lingua italiana sia in termini di lettura/scrittura che di espressione orale p) di essere a conoscenza dell uso e delle apparecchiature e delle applicazioni informatiche più diffuse e precisamente: buona conoscenza di q) (da compilare se ricorre la situazione) di possedere i seguenti titoli di preferenza tra quelli previsti dall art. 5 commi 4 e 5 dl d.p. R. n 487/1994 punto r) del bando di selezione r) (da compilare se ricorre la situazione) di aver prestato i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni:

4 s) (da compilare se ricorre la situazione) di essere portatore di handicap e di avere la necessità del seguente ausilio per sostenere la prova d esame e/o del seguente tempo aggiuntivo per lo svolgimento della prova stessa. Inoltre, ai fini dell esonero dall eventuale prova selettiva dichiara la percentuale di invalidità riconosciuta pari al % ai sensi di quanto previsto dall art. 20 comma 2 bis della Legge 104/1992 e s. m. e i. t) di autorizzare il Comune di Vetralla al trattamento dei dati personali nel rispetto del D.Lgs 196/2003 e s.m. e i.; u) la conformità all originale, di tutti i documenti allegati in copia alla presente, ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.e i.; v) di essere consapevole delle sanzioni previste dall art.76 del D.P.R. 445/2000 e s.m. e i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; z) di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal presente bando di selezione, dal Regolamento Comunale di disciplina sull accesso agli impieghi e, in caso di assunzione, da tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti degli Enti Locali. y) di essere consapevole che le dichiarazioni, rese nella presente domanda di partecipazione costituiscono dichiarazioni sostitutive ai sensi del DPR nn. 445/2000. Per l esercizio del controllo di cui agli artt. 71 e 72 del predetto DPR e/o per la corretta applicazione delle preferenze, il Comune provvederà all acquisizione d ufficio o alla richiesta di conferma, delle informazioni oggetto delle dichiarazioni sostitutive nonché di tutti i dati e documenti che siano in possesso di pubbliche amministrazioni, previa indicazione da parte dei/delle candidati/e degli elementi indispensabili per il reperimento delle medesime informazioni o dei dati in questione, così come previsto dall art. 43 del DPR n. 445/2000. Qualora il Comune accerti la non veridicità delle dichiarazioni come sopra rese, provvederà a disporre l immediata adozione del relativo provvedimento di esclusione dalla selezione, ovvero di cancellazione dalla graduatoria, ovvero di decadenza dall assunzione, che tuttavia non esime il/la candidato/a dalle eventuali azioni di responsabilità previste dal DPR n. 445/2000 e dalla vigente normativa. Il sottoscritto allega i seguenti documenti a corredo della domanda come prescritto dal bando: a) copia fotostatica (fronte-retro) della carta di identità in corso di validità o di altro documento, in corso di validità, riconosciuto ai sensi dell art. 35 del DPR n. 445/2000; a) attestazione comprovante l avvenuto versamento della somma di. 10,33 con le seguenti modalità: - mediante bollettino sul c/c postale n intestato al Comune di Vetralla Servizio Tesoreria; - mediante bonifico bancario sul seguente IBAN intestato al Comune di Vetralla Servizio Tesoreria: IT21D ; con indicazione, nella causale, del cognome e il nome del/lla sottoscritto/a e la dicitura: tassa di partecipazione alla selezione pubblica per agente di polizia locale ; b) curriculum formativo e, datato e sottoscritto con firma autografa, contenente dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del DPR nn. 445/2000, nel quale devono essere comprese informazioni personali, esperienze lavorative con specificazione dei periodi di servizio, degli inquadramenti ottenuti, istruzione, formazione, eventuali pubblicazioni, capacità e competenze, nonché ogni ulteriore informazioni ritenuta utile;

5 c) eventuali documenti relativi a titoli posseduti come stabilito nel bando o comunque di altri documenti di cui sia ritenuta opportuna la presentazione agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria. Data Firma. la firma apposta in calce alla domanda non deve essere autenticata, ai sensi dell art. 39 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445